高明

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)常伴有高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成和栓塞，以大量蛋白尿、低血漿白蛋白為特征?？鼓委熥鳛镻NS高凝狀態(tài)的輔助治療方法，其療效已得到充分肯定。低分子肝素鈣是臨床常用的抗凝劑。貝那普利屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可防止腎小球硬化，減少蛋白尿。本研究在常規(guī)激素及免疫抑制劑基礎(chǔ)上，用低分子肝素鈣聯(lián)合貝那普利輔助治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2006年9月至2011年2月住院并符合PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的80例患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn):①尿蛋白定量＞3500 mg/24 h，尿量＞1500 ml/d。②腎功能基本正常，腎功能分期符合1992年診斷標(biāo)準(zhǔn)的第Ⅰ～Ⅱ期者。③排除繼發(fā)性疾病引起的繼發(fā)性腎病綜合征。④無(wú)全身感染、心衰、嚴(yán)重肝臟病及血液病及出血性疾病及腎動(dòng)脈狹窄患者。⑤不符合前4項(xiàng)中一項(xiàng)者不得入選。并將所有患者隨機(jī)分為2組:對(duì)照組40例，男2l例，女19例;年齡23～62歲，中位年齡43.5歲。觀察組40例，男22例，女18例;年齡22～65歲，中位年齡44.3歲。2組患者病程7～18個(gè)月。2組性別、年齡、病程及測(cè)定生化指標(biāo)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法所有患者在給予抗炎、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食和利尿消腫對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用潑尼松開(kāi)始治療階段1 mg/(kg·d)(不超過(guò)60 mg/d)，清晨頓服，療程為8～12周，并加用環(huán)磷酰胺，每天2～3 mg/kg分次口服，總量＜8 g。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣5000U皮下注射qd，療程為4周，聯(lián)合使用貝那普利(洛汀新)劑量為10～30 mg/d為逐步加量，保證患者收縮壓不低于100 mm Hg，觀察8周，其間停用其他免疫抑制藥物及細(xì)胞毒性藥物，并以每2周5 mg的速度遞減強(qiáng)的松量。至10 mg/d維持3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總蛋白、血脂、尿素氮、肌酐、血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間，纖維蛋白原等臨床指標(biāo)的變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)主要蛋白尿及低蛋白血癥這兩方面評(píng)價(jià)。完全緩解:尿蛋白轉(zhuǎn)陰性且多次測(cè)定無(wú)陽(yáng)性，24 h尿蛋白定量＜0.15 g，血漿白蛋白正?；蚪咏?。②基本緩解:多次測(cè)定24 h尿蛋白＜2 g，血漿白蛋白顯著改善。③部分緩解:尿蛋白減少＞治療前量的1/2，24 h尿蛋白定量＜3 g，血漿白蛋白有升高趨勢(shì)。④無(wú)效:尿蛋白減少＜1/2或治療前后無(wú)明顯改善，血漿白蛋白無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組療效比較觀察組與對(duì)照組的完全緩解、基本緩解、部分緩解及無(wú)效例數(shù)分別為32、4、2、2及24、4、4、8，觀察組總有效率及完全緩解率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療后兩組生化指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組生化指標(biāo)比較(±s)

表1 治療后兩組生化指標(biāo)比較(±s)

注:a表示與治療前比較P＜0.05，b表示與對(duì)照組比較P＜0.05

組別時(shí)間血清白蛋白(g/L)24 h尿蛋白定量(g)總膽固醇(mmol/L)肌酐清除率(ml/min)尿素氮(mmol/L)觀察組(n=40)治療前22.32±2.017.56±3.436.76±1.12128.65±6.48.6±5.3治療后38.13±3.96ab2.842.8±9ab3.06±1.12ab87.5±8.4ab5.8±3.1ab對(duì)照組(n=40)治療前21.87±1.987.63±3.766.65±1.08129.5±8.58.7±6.1治療后28.86±3.344.91±3.765.63±1.12112.81±2.57.6±1.8

2.3 治療后兩組凝血指標(biāo)變化比較觀察組治療后血漿凝血酶原時(shí)間(s)、活化部分凝血酶原時(shí)間(s)、纖維蛋白原(g/L)等凝血指標(biāo)較治療前及對(duì)照組治療后均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。

3 討論

大量蛋白尿、低蛋白血癥、明顯水腫及高脂血癥為特點(diǎn)的綜合征為腎病綜合征的主要臨床特點(diǎn)。腎病綜合征患者由于腎小球基底膜電荷屏障和(或)孔徑屏障的異常，使大量蛋白由尿中排出，血漿白蛋白下降、血漿膠體滲透壓降低、血液中的水分進(jìn)入組織間隙，造成嚴(yán)重的低蛋白血癥導(dǎo)致水腫，且使血液濃縮，此時(shí)因肝臟代償性合成蛋白增加而經(jīng)過(guò)系列生化的轉(zhuǎn)化導(dǎo)致高脂血癥。引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡[2]。某些抗凝因子、纖維酶原分子量小，也能從尿中丟失，而凝血因子分子量大，不易從尿中丟失，加之血液濃縮、高脂血癥等引起血栓栓塞并發(fā)癥[3]。研究證實(shí)[4-6]低分子肝素鈣除具有抗凝、抗栓、抗纖溶作用，減少或減輕血栓等并發(fā)癥形成，防治腎小球硬化、補(bǔ)充電荷、改善患者的蛋白尿癥狀和血漿白蛋白水平，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。且具有強(qiáng)大的抗凝作用，副作用小，生物利用度高且不需定期監(jiān)測(cè)[7]，其舒張血管作用可使腎臟血流灌流改善，起到利尿消腫的作用，緩解臨床癥狀[8]。貝那普利為一種競(jìng)爭(zhēng)性的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可抑制RAAS活性，而腎臟RAAS的過(guò)度激活被認(rèn)為是慢性腎臟病進(jìn)展的重要因素。防止腎小球硬化，對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)具有特殊調(diào)節(jié)作用，直接降低了腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過(guò)，減少尿蛋白的排出。本研究結(jié)果證實(shí)上述結(jié)論，低分子肝素鈣聯(lián)合貝那普利輔助治療原發(fā)性腎病綜合征，治療后血漿白蛋白、尿白蛋白定量、肌酐清除率、尿素氮、血脂變化，血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間，纖維蛋白原與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)論

低分子肝素鈣聯(lián)合貝那普利輔助治療原發(fā)性腎病綜合征可明顯提高療效，可作為抗凝的常規(guī)措施，對(duì)改善患者癥狀，預(yù)防并發(fā)癥有重要作用。

[1]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:236-244.

[2]葉任高，陸再英，謝毅.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社出版，511:256.

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[4]郝向勤，王艷梅.低分子肝素輔助治療原發(fā)性腎病綜合征療效觀察.延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2009，7(2):23-24.

[5]程鐵毛.低分子肝素鈣治療原發(fā)性腎病綜合征30例觀察.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，25(1):31-32.

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[8]程鐵毛.低分子肝素鈣治療原發(fā)腎病綜合征30例觀察.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，25(1):31-32.