王瑾,李靜,譚清國 ,王海路

(貴州省興義市醫(yī)院婦產(chǎn)科,貴州 興義 562400 E-mail:sirui20070723@163.com)

宮腔粘連(IUA)是子宮內(nèi)膜的一種損傷性疾病,主要是創(chuàng)傷致子宮內(nèi)膜基底層受損,導致內(nèi)膜纖維化和IUA。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過少或閉經(jīng),不孕或習慣性流產(chǎn)。對育齡期婦女的危害極大。隨著人流、刮宮等宮腔操作手術(shù)增加,IUA的病例日漸增加。過去我院診治IUA主要靠子宮輸卵管造影及臨床經(jīng)驗診斷。治療采取盲目行擴宮棒擴宮,或探針擴宮后行上環(huán)術(shù)。宮腔鏡的問世,使IUA的診療水平和研究發(fā)生了革命性的進展[2]。宮腔鏡IUA切除術(shù)(TCRA)是在直視下有針對性地分離或切除IUA,使患者恢復正常的月經(jīng)周期,改善與提高妊娠及分娩效果,因而已成為治療IUA的標準方法[1]。我院2008～2010年共收治IUA患者35例,均采用宮腔鏡檢查及治療,術(shù)中B超或腹腔鏡監(jiān)護。術(shù)后隨訪3～12月,取得良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者35例,年齡18～39歲,平均24.5歲,30例為人流術(shù)后,3例為產(chǎn)后胎物殘留清宮術(shù)后,1例為宮頸活檢后,1例為放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后。就診原因22例為繼發(fā)性閉經(jīng),10例月經(jīng)減少,3例繼發(fā)不孕。有生育要求者7例。IUA可分為內(nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連3種[1]。內(nèi)膜性粘連宮腔鏡較易分離,纖維肌性粘連,質(zhì)地堅韌,易發(fā)生子宮穿孔。結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織,如粘連位于宮腔中央,與子宮縱膈不易鑒別。觀察指標根據(jù)宮腔鏡IUR診斷及分類標準[1]采用美國不育癥協(xié)會分類標準,輕度粘連:累及宮腔＜1/4,粘連菲薄或纖細,輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見;中度粘連:累及1/4～3/4宮腔,僅粘連形成,無子宮壁粘連,輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖;重度粘連:累及宮腔＞3/4,子宮壁粘著或粘連肥厚,輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。本組病例均于術(shù)前子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查診斷IUA,其中輕度粘連22例,中度粘連8例,重度粘連5例,手術(shù)時間平均35min(25～140min)。術(shù)中平均出血30ml(20～80ml)。術(shù)中均行B超全程監(jiān)測及腹腔鏡準備,中重度粘連采用腹腔鏡監(jiān)護,增加手術(shù)安全性。平均住院天數(shù)4天(3～7天)。術(shù)后隨訪:術(shù)后常規(guī)隨訪1、3、6、12個月,了解月經(jīng)恢復情況與妊娠情況。

1.2 手術(shù)適應證和禁忌證 適應證:所有與IUA有關(guān)的月經(jīng)異常,經(jīng)期腹痛,不孕,流產(chǎn)。禁忌證:①子宮惡性病變;②宮頸不能充分擴張;③生殖道感染急性期;④合并嚴重內(nèi)科疾病。

1.3 術(shù)前準備及手術(shù)時間 手術(shù)前夜宮頸插擴張棒,米索前列醇400μ g陰道后穹窿放置。術(shù)前禁食,腸道準備。手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈后3～7天,閉經(jīng)者則無時間限制。

1.4 療效判定標準 分離成功:①整個子宮恢復正常大小和形態(tài),宮底部暴露,雙側(cè)輸卵管口能清晰顯示;②術(shù)后2～3個月再次宮腔鏡復查并取出IUD,鏡檢無宮腔內(nèi)粘連,內(nèi)膜發(fā)育良好,IUD在宮腔內(nèi)的位置和展開正常。分離基本成功:宮腔恢復正常大小,形態(tài)基本正常,一側(cè)或雙側(cè)宮角粘連少許殘留,輸卵管開口不能暴露。

1.5 手術(shù)方法 膨?qū)m壓力10.64～15.96kPa,流速 200ml/min。對粘連疏松的膜狀粘連,用宮腔鏡鏡頭輕推即可分離。對波及宮腔的致密粘連需行宮腔鏡手術(shù)分離,取截石位,術(shù)前不排尿,充盈膀胱,手術(shù)全程腹腔鏡及B超監(jiān)測。手術(shù)方法有剪刀分離法和電切法。

剪刀分離法:我院用半硬剪從宮腔中央逐次剪開,使宮腔擴大,逐漸剪開分離出宮角,致新宮腔形成。術(shù)后宮腔放置球囊導尿管3天,術(shù)后做月經(jīng)人工周期3個月。

電切法:宮腔鏡下電切術(shù),設(shè)置切割電極功率80W。對從中央粘連者給予針形電極從宮頸向內(nèi)電切,對子宮底部粘連者,先給予環(huán)形電極行橫行切割。再用針形電極切開先露出一側(cè)宮角,至宮腔形成。對兩側(cè)粘連、中央無粘連者,給予針形電極分側(cè)電切。顯露宮角,暴露輸卵管開口。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 35例患者,30例分離成功,2例因粘連致密,粘連較重,電切困難。3個月后行再次宮腔鏡探查術(shù)。2例在手術(shù)過程中子宮破裂,行腹腔鏡下子宮修補術(shù)。2例患者均為重度子宮底部廣泛粘連者,無一例稀釋性低鈉血癥。

2.2 療效評價 術(shù)后隨訪3～12個月,35例患者中 30例經(jīng)期及月經(jīng)周期恢復正常。2例未完全切除者1月行再次手術(shù),宮腔再次粘連。3例正常妊娠。

2.3 妊娠結(jié)局 有生育要求7例患者中,3例8～12個月受孕,2例均有胎盤粘連。

3 討論

3.1 IUA原因 導致IUA的主要原因是創(chuàng)傷與感染。任何造成子宮內(nèi)膜基底層受損使肌層組織暴露的創(chuàng)傷與子宮內(nèi)膜炎,均可導致IUA。子宮粘連最常見原因是妊娠后宮腔操作。其次非孕期子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷也可引起IUA,如:診刮,開腹肌瘤挖除術(shù)后,宮頸活檢,子宮內(nèi)膜切除手術(shù),宮腔鏡手術(shù)如子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)后,子宮縱膈切除術(shù)后等。本組病例33例有刮宮史,1例為放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后,1例為宮頸活檢后。

3.2 IUA的臨床表現(xiàn)及診斷 IUA的臨床表現(xiàn)是以其病理變化為基礎(chǔ)的,與子宮內(nèi)粘連的部位、類型、范圍及其內(nèi)膜損傷程度密切相關(guān)[4]。其癥狀主要有月經(jīng)過少或閉經(jīng),不孕或習慣性流產(chǎn)。有些閉經(jīng)患者有每月周期性下腹痛,這可能系子宮頸內(nèi)口完全粘連狹窄所致[5]。過去診治IUA主要靠子宮輸卵管造影及臨床經(jīng)驗診斷。宮腔鏡的問世,使IUA的診療水平發(fā)生了根本變化。

3.3 IUA手術(shù)并發(fā)癥 IUA的程度及堅韌度各異,粘連重、堅韌者,子宮穿孔發(fā)生率較高。本組患者2例出現(xiàn)子宮穿孔的嚴重并發(fā)癥,均為重度子宮底部廣泛粘連者。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)大出血、體液超負荷與低鈉血癥等。術(shù)后再次粘連,宮腔鏡術(shù)后粘連復發(fā)率在3.1%～23.5%,在重癥粘連病例復發(fā)率更高20%～62.5%[1]。術(shù)后并發(fā)癥有出血,感染,IUA,腹痛等。此外,術(shù)后妊娠者可能發(fā)生流產(chǎn),還可能成為早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)和異位妊娠的高危因素,也可增加前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入的風險[5]。

3.4 經(jīng)驗總結(jié) 為提高手術(shù)成功率,增加安全性,我們的經(jīng)驗是:①由經(jīng)驗豐富醫(yī)生操作,術(shù)中B超及(或)腹腔鏡監(jiān)護,減少并發(fā)癥。第一首選的是B超監(jiān)護,但是腹腔鏡監(jiān)護也是很有必要的,特別是粘連廣泛者。B超監(jiān)護我們要提示切割鏡的位置,所有擺放進入宮腔的設(shè)備,都要在B超的引導下進入;確定切除的范圍,防止子宮穿孔,如果發(fā)生子宮穿孔,可以看到灌流液進入腹腔,可以看到電切所形成強回聲光帶接近的漿膜。B超監(jiān)護優(yōu)點就是,它可以引導器械進入宮腔。腹腔鏡監(jiān)護不能了解后壁情況,不能引導器械進入宮腔。故B超監(jiān)測為強制監(jiān)測。②嚴格選擇適應證,最好選擇中央粘連者,操作較易。子宮底部廣泛粘連,中央及周邊均有粘連者,操作較困難。切割前先要子宮輸卵管造影及診斷性宮腔鏡下了解粘連類型。膜狀疏松粘連,利用鏡頭一邊輕推即可分離。輕度粘連可用微型剪操作。較重粘連,對從中央粘連者給予針形電極從宮頸向?qū)m底縱形切開后,再用環(huán)形電極切除粘連組織,顯露宮角及輸卵管開口。對子宮底部粘連者,先給予環(huán)形電極行橫行切割。再用針形電極向一側(cè)切開,先露出一側(cè)宮角,在切開對側(cè),至宮腔形成。對兩側(cè)粘連、中央無粘連者,給予針形電極分側(cè)電切。顯露宮角,暴露輸卵管開口。宮腔鏡下微型剪可準確切除病灶,盡量保留正常子宮內(nèi)膜,防止盲目分離造成新的粘連。但操作較難,粘連堅韌時咬合困難,切割粘連不夠鋒利。③IUA的治療原則是恢復解剖結(jié)構(gòu)的同時防止粘連再次發(fā)生。我們的經(jīng)驗是:粘連較輕者手術(shù)當時放置宮內(nèi)節(jié)育器,3個月后取出。粘連較重者,術(shù)后當時給予球囊導尿管宮內(nèi)放置,注入生理鹽水5ml。尿管放置 3～7天,常規(guī)給予抗生素。④術(shù)后預防性應用雌激素。有生育要求者給以倍美力2.5mg/d口服,促進子宮內(nèi)膜生長,加速上皮化,預防宮腔再次粘連。切除面積較大者,安放宮內(nèi)節(jié)育器,防止IUA。術(shù)后給予人工周期3個月,促進子宮內(nèi)膜生長,加速創(chuàng)面上皮化。

宮腔鏡電切術(shù)治療IUA,可以改善患者月經(jīng)狀況及改善妊娠結(jié)局,但IUA手術(shù)治療較困難,預后不理想,手術(shù)并發(fā)癥較常見。需密切監(jiān)護,防止并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)后應積極促進子宮內(nèi)膜修復,預防IUA的復發(fā),最終目的是恢復患者正常生育功能,及正常月經(jīng)周期。

總之,隨著宮腔鏡手術(shù)的廣泛應用和經(jīng)驗積累,宮腔鏡分離粘連已成為治療這類疾病的標準及常規(guī)術(shù)式。宮腔鏡是診療IUA的最有效方法,術(shù)中監(jiān)護及術(shù)者技術(shù)水平對手術(shù)安全很重要。

[1] 夏恩藍.宮腔鏡學及圖譜[M].2版.鄭州:河南科學技術(shù)出版社,2009:2.

[2] 林金芳,馮纘沖,丁愛華.實用婦科內(nèi)鏡學[M].上海:復旦大學出版社,2001:389-394.

[3] 張國華,馮纘沖.外傷性子宮內(nèi)膜粘連治療與生育相關(guān)的特殊治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1995,11(2):89-90.

[4] Magos A.Hysteroscopic treatment of Asherman's syndrome[J].Reprod Biomed Online,2002,4(3):46-51.

[5] 謝暉亮.宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)45例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(6):353-354.