馮以梅

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院婦科,廣西 南寧 530031 E-mail:fymbh@126.com)

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,婦科腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH)以其損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點已經(jīng)成為子宮切除的一種新的手術(shù)方式,廣泛應(yīng)用于臨床。LH主要有腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(LISH)、腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH)、腹腔鏡全子宮切除術(shù)(LTH)、腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH)。筆者收集我院2006年1月～2010年10月腹腔鏡子宮切除術(shù)(LTH、LSH)85例患者的資料,其中 LTH 40例,LSH 45例,回顧性分析LH的臨床應(yīng)用價值,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院行LH 65例,LTH 40例,LSH 45例。35～68歲,平均45.6歲,LTH組有盆腹腔手術(shù)史4例,無 2次以上手術(shù)史,LSH組有盆腹腔手術(shù)史6例,2次以上手術(shù)史1例。子宮大小:LTH組＞孕 12周 2例,孕8～12周6例,＜孕8周32例;LSH組＞孕 12周 1例,孕 8～12周1例,＜孕8周43例。所有患者術(shù)前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及分段診刮排除惡性病變。

1.2 手術(shù)方式 均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1 LTH手術(shù)方法 參照Semm教授改良法:①體位取膀胱截石位,消毒、鋪巾,陰道內(nèi)置入舉宮杯。②采用4孔法,選擇臍輪下或上緣做10mm皮膚切口,常規(guī)插入氣腹針,注入二氧化碳?xì)怏w至腹內(nèi)壓達(dá)1.60kPa,穿刺相應(yīng)直徑Trocar,探查盆腔后于左下腹部各置入第二、第三分別為10mm及5mm Trocar,于右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c處做第四5mm Trocar。分別通過5mm和10mm Trocar置入操作鉗。③用結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)(Ligsure)閉合、切斷兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶。④用Ligsure鈍性分離膀胱腹膜反折,并下推膀胱,至舉宮杯上緣下1cm。層次正確,可以看見發(fā)白的宮頸筋膜,兩側(cè)的組織是膀胱柱,其內(nèi)有來自宮頸的血管。電凝分離后很容易將膀胱推至宮頸外口。⑤處理子宮血管:離斷子宮血管是LTH術(shù)中最重要的一步。對子宮旁組織稍加分離即可暴露子宮峽部,暴露血管,然后用 Ligsure切斷雙側(cè)子宮血管[1]。⑥暴露子宮陰道穹窿切開陰道壁,然后由陰道夾住宮頸,將子宮拖出體外并切除,確認(rèn)無活躍出血后縫合陰道,全部均在腹腔鏡下縫合陰道。探查各個韌帶血管殘端,確認(rèn)無出血后釋放氣腹,依次退出各個Trocar?？p合各個穿刺孔,術(shù)畢。

1.2.2 LSH手術(shù)方法 步驟①、②、③、④同 LTH組,然后雙極電凝閉合子宮動靜脈,不切斷。宮頸套扎和旋切:子宮頸峽部采用1號微喬線自制套圈經(jīng)子宮套入子宮頸峽部,取出舉宮器械,稍拉緊,然后肌組織電凝止血。再抽緊宮頸套扎線,用自動旋切機于套扎線上方1.5cm旋切切除子宮體。宮頸殘端處理:先以雙極電凝燒灼宮頸鞘管殘端,剪除稍多宮頸組織,使宮頸外觀呈蘑菇頭狀,再用套扎線套扎兩道,沖洗盆腔,術(shù)畢,縫合各創(chuàng)口。

2 結(jié)果

LTH手術(shù)成功率為92.50%,3例因盆腔粘連中轉(zhuǎn)開腹;LSH手術(shù)成功率為95.56%,2例因盆腔粘連中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后并發(fā)癥5例,其中術(shù)后大出血1例,術(shù)后感染3例,膀胱陰道瘺1例,發(fā)生率為51.88%。術(shù)后3個月復(fù)查LTH組陰道殘端光滑,無殘端息肉形成。

3 討論

3.1 術(shù)式選擇 LTH是完全在腹腔鏡下切除子宮,子宮從陰道取出,陰道殘端在腹腔鏡下縫合關(guān)閉。LTH具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。LTH雖然能給術(shù)者提供一個良好的視野,但因操作空間狹小,特別是子宮過大,增加周圍臟器損傷的機會。有盆腔手術(shù)史者,術(shù)前應(yīng)評價粘連的程度和部位,以減少術(shù)中臟器損傷和中轉(zhuǎn)開腹的機會。術(shù)前評估盆腔粘連的范圍應(yīng)小于50%方可選擇LTH。姚書忠等[2]報道了行LTH時使用YSZ-1型舉宮器較好。該型舉宮器的穹隆杯可以將陰道前壁和兩側(cè)壁頂起,容易分離膀胱腹膜反折及下推膀胱。還有利于完整切除宮頸,切開陰道時腹腔內(nèi)氣體不容易泄漏,能保持穩(wěn)定的氣腹壓力等優(yōu)點。因此隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的增加,選擇患者手術(shù)適應(yīng)證的尺度可以適當(dāng)放寬。由于LTH的手術(shù)操作是完全在腹、盆腔內(nèi)一個相對密閉的空間中完全切除子宮,避免了 LISH后可能出現(xiàn)宮頸殘端發(fā)生癌變的可能,也減少了LAVH可能導(dǎo)致的逆行感染機會。LSH下推膀胱少,對膀胱、輸尿管損傷的機會小。對盆底正常結(jié)構(gòu)的破壞小,保留了宮頸,對性生活的影響小。當(dāng)子宮大于如孕3～5個月時,由于其他術(shù)式操作相當(dāng)復(fù)雜,盆腔空間相對較小,因此,會增加手術(shù)并發(fā)癥,而 LSH術(shù)式操作簡單,特別是 Liga-Sure、PK刀、超聲刀等的應(yīng)用,離斷雙附件很容易,因此,切除巨大子宮LSH是最理想的術(shù)式。但有文獻報道,術(shù)后宮頸殘端癌的發(fā)生率為1%～2%。這種手術(shù)方式通過旋切器從trocar取出標(biāo)本,一些子宮碎屑可能遺留在腹腔,子宮內(nèi)膜可能在腸壁等處種植,導(dǎo)致醫(yī)原性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。術(shù)前行診斷性刮宮不能完全排除子宮內(nèi)膜癌,存在子宮內(nèi)膜癌者,行LISH和LSH則有腫瘤細(xì)胞在腹盆腔內(nèi)擴散的潛在風(fēng)險。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的探討 完全性腹腔鏡下子宮切除手術(shù)是LH中難度最大的一種術(shù)式,術(shù)者必須有良好的腹腔鏡手術(shù)技巧,同時有開腹手術(shù)和陰式手術(shù)的扎實基礎(chǔ),以便術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時重轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。據(jù)報道腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率5.8%～16%[3,4]。腹腔全子宮切除出現(xiàn)的并發(fā)癥與電器械熱傳導(dǎo)、手術(shù)難易程度及術(shù)者手術(shù)技巧有關(guān),常見的有術(shù)中和術(shù)后出血、腸道損傷、膀胱和輸尿管損傷。LTH術(shù)中常采用電器械,除機械損傷外還易造成熱傳導(dǎo)損傷,且較難發(fā)現(xiàn)[2]。一旦發(fā)生損傷應(yīng)及時處理,避免嚴(yán)重的后遺癥。術(shù)者必須熟練掌握各種電器械的使用和掌握熟練的鏡下縫合與打結(jié)技術(shù)。大部分中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)均是因為盆腹腔嚴(yán)重粘連或子宮過大或術(shù)中止血不徹底。術(shù)中仔細(xì)分離,恢復(fù)盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)是保證手術(shù)成功和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的前提條件。子宮血管處理是腹腔鏡全子宮切除術(shù)的難點。使用Ligsure無需切開和剝離組織而可以直接閉合組織血管束,熱擴散少,極少粘連和焦痂,可以極大的縮短手術(shù)時間,減少出血。應(yīng)用Ligsure

直接凝切子宮動靜脈血管,操作簡便,但缺點是設(shè)備要求高,費用較高。我院應(yīng)用Ligsure行腹腔鏡全子宮切除術(shù)收到良好效果,手術(shù)時間短,無因大出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),無電熱損傷而引起并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)快,充分體現(xiàn)了腹腔鏡全子宮切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)療效。術(shù)前仔細(xì)詢問病史及婦科、B超檢查,結(jié)合術(shù)者手術(shù)能力,評估手術(shù)可行性,術(shù)中有嚴(yán)重并發(fā)癥時及時終止手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是明智的選擇[5]。

3.3 LH術(shù)后恢復(fù)快、安全性高 根據(jù)不同的病情選擇合適的手術(shù)方式、提高術(shù)者的手術(shù)技巧是減少并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵。隨著新的手術(shù)器械如PK刀、手術(shù)機器人、超聲刀等的應(yīng)用,患者安全性進一步提高,手術(shù)時間進一步腹腔鏡手術(shù)擴大了子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑,在需要行子宮切除術(shù)的患者中,LH雖不能完全代替開腹行子宮切除術(shù),但其本身具備的微創(chuàng)特點,使患者術(shù)中出血少,術(shù)后疼痛輕、縮短,進一步拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。

[1] 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:281-282.

[2] 姚書忠,李玲,劉開江,等.YSZ-1型舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術(shù)78例中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):64-65

[3] 陳建利,張向?qū)?江森.腹腔鏡子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥及防治對策[J].國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科分冊,1998,25(2):77-80

[4] 劉彥,張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(11):646-649

[5] 王春平,房木強,黃志欣,等.主動中轉(zhuǎn)開腹在婦科腹腔鏡手術(shù)中的作用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(12):56-57.