李玉曉，何曉光，余詠梅，孫 俊

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院頭頸外科，云南昆明 650031)

頭頸外科學(xué)PBL教學(xué)案例撰寫的探索

李玉曉，何曉光，余詠梅，孫 俊

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院頭頸外科，云南昆明 650031)

基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)模式是被廣泛接受的以臨床病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法。案例質(zhì)量的好壞是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵因素。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)見案例撰寫的討論甚少，作者基于頭頸外科最常見的上頜竇癌病例，對(duì)PBL案例的設(shè)計(jì)、撰寫原則及技巧進(jìn)行了詳細(xì)介紹。好的PBL教學(xué)案例務(wù)必使學(xué)生身臨其境，激發(fā)學(xué)生圍繞案例提問并展開討論，提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和社會(huì)責(zé)任感。

PBL;頭頸外科;案例;臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)

基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為世界上一種較為流行的教學(xué)模式，它是采用以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，它將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜、有意義的問題環(huán)境中，讓學(xué)習(xí)者通過合作解決真實(shí)性問題，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力[1]。與傳統(tǒng)的以授課為主的方法相比，PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)非常明顯，不僅培養(yǎng)了學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力，更重要的是提高了各方面的素質(zhì)，如創(chuàng)新思維、團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)能力、人際交流能力、個(gè)性心理素質(zhì)等，這些都是當(dāng)今高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才所必需的。PBL教學(xué)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)地整合在一起，以系統(tǒng)和疾病為主線，重視學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)思考，積極發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性[2-3]，鼓勵(lì)學(xué)生的參與意識(shí)，強(qiáng)調(diào)獲取知識(shí)與獲取技能并重的教育目標(biāo);注意培養(yǎng)具備良好團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、領(lǐng)導(dǎo)才能和知識(shí)面豐富的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[4]。開展PBL教學(xué)應(yīng)具備3個(gè)基本條件，即設(shè)施完備、受過PBL培訓(xùn)的師資隊(duì)伍和一定數(shù)量、定期更新的教學(xué)案例。PBL教學(xué)過程包括七個(gè)步驟:核實(shí)相關(guān)術(shù)語;找出病例中有關(guān)的線索;根據(jù)線索推測(cè)做出假設(shè);制定學(xué)習(xí)日程;所有成員自學(xué)獲取大量的資源;與其他成員分享學(xué)習(xí)成果;找出問題的解決方法。其中，高水平的PBL教學(xué)案例是成功開展PBL教學(xué)的關(guān)鍵。有關(guān)PBL教學(xué)模式在頭頸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，已見諸報(bào)道，但探討其案例撰寫的研究未見報(bào)道。本文參考香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院的案例模板和教學(xué)要求，以頭頸外科中常見的上頜竇癌為例，探討本學(xué)科PBL教學(xué)案例的撰寫要求、內(nèi)容、方法及技巧，為開展和規(guī)范本學(xué)科PBL教學(xué)提供一定參考。

1 PBL案例內(nèi)容與格式

PBL案例可分2次或3次課程完成，根據(jù)教學(xué)進(jìn)度安排決定。其內(nèi)容應(yīng)包括:①封面(案例名稱即主題，能生動(dòng)體現(xiàn)主要目的，有趣而易記，常見或重要病征);②第1頁:注意事項(xiàng);③第2頁:本案例撰寫者的姓名、單位、E-mail和聯(lián)系電話，案例摘要，關(guān)鍵詞;④第3頁:學(xué)習(xí)目的，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(列出具體學(xué)科名稱)、臨床醫(yī)學(xué)(列出具體學(xué)科名稱)和醫(yī)學(xué)人文(列出具體學(xué)科名稱)的具體要求;⑤案例正文:第一部分(2學(xué)時(shí))、第二部分(3學(xué)時(shí))、第三部分(3學(xué)時(shí))，每部分均包括案例內(nèi)容、教師注意事項(xiàng)(本案例的教學(xué)要求)、主要討論點(diǎn)和問題;⑥本案例小結(jié)(1學(xué)時(shí)，附機(jī)制圖);⑦主要小結(jié);⑧參考資料。

2 案例撰寫原則與方法

撰寫案例前，首先確立PBL課程的教學(xué)目標(biāo)，了解所涵蓋的知識(shí)層次，再搜尋合適的病例，撰寫成適用的教材。好的案例層次清楚，重點(diǎn)突出，能使學(xué)生從中學(xué)得很好的邏輯思維。給學(xué)生的PBL案例，能使學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，掌握應(yīng)學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。因此，選擇的病例應(yīng)具有代表性和重要的個(gè)案，而不一定是難以診斷的病例。案例應(yīng)當(dāng)配合整體教學(xué)目標(biāo)，并盡量與系統(tǒng)教學(xué)進(jìn)度同步。案例撰寫盡量以實(shí)際病例為模板，重新整理編排故事，以邏輯推理為主線，依序?qū)懗?-6幕場(chǎng)景，并以在4h內(nèi)完成討論為原則。為了案例的完整性，可在其中加入一些如人文、社會(huì)、心理、倫理、法律等議題，供學(xué)生深思與討論，以達(dá)到整體教育之目的。第一幕要提供學(xué)生多方位思考空間，一般是整個(gè)案例的中心問題。臨床案例常以主訴開始第1幕，而后逐漸釋放信息，縮小范圍，讓學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)問題，探討解決問題的合理方法，逐步引導(dǎo)學(xué)生完成預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。案例的內(nèi)容主要包括:①病人陳述;②進(jìn)一步病史和檢查;③檢查結(jié)果;④治療;⑤預(yù)后及進(jìn)展情況。案例分為教師版(tutor guide)和學(xué)生版(student guide)，學(xué)生版只有劇情和場(chǎng)景，教師版則包括完整的標(biāo)題、前言、劇幕及參考文獻(xiàn)。案例劇幕要有故事性，引發(fā)學(xué)生多向思考和討論。以下通過1個(gè)具體實(shí)例，闡述PBL案例撰寫的細(xì)節(jié)、要求及在研究生教育中應(yīng)用。

2.1 第一部分(1學(xué)時(shí))

病例描述:患者×××，女，45歲，職員，以左側(cè)眶下方腫脹伴左側(cè)頸部腫塊、左上列牙痛前來就診?；颊呤鲎髠?cè)眶下方漸進(jìn)性腫脹5月余，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按面部感染處理，口服抗生素(名稱與劑量不詳)，效欠佳。1月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，逐漸增大，未予重視。15天前患者感覺左上后牙齒疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按牙痛給予鎮(zhèn)痛藥，效欠佳，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來我院就診。教師注意事項(xiàng):圍繞左側(cè)眶下方腫脹、左上后牙齒疼痛，引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文等方面展開討論。

主要討論要點(diǎn):①引起眶下方腫脹、左后上牙齒疼痛、頸部腫塊的病因及疾病種類;②從醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，討論造成未早期診治的原因。討論問題:①根據(jù)該病例信息，你認(rèn)為可能的疾病是什么?(列出至少4種可能)②你認(rèn)為哪種疾病的可能性最大，為什么?③如果要明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查或病史采集?④從該患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診的情況，如何看待當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生工作水平?

2.2 第二部分(2學(xué)時(shí)，分2段)

第1段:入院后體格檢查:T:36.0℃，P:70次/min，R:18 次/min，BP:140/80mmHg(右上臂);神志清，自主體位，皮膚彈性好無黃染及蜘蛛痣，無明顯消瘦;脊柱生理性彎曲存在，生理性反射存在，病理性反射未引出;心、肺、肝、腎、脾無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常。肝功能:總蛋白:65g/L，白蛋白:31g/L，其他肝功能指標(biāo)均正常。乙肝兩對(duì)半、甲肝、戊肝抗體均為陰性?？崭寡?5.1mol/L，梅毒(TRUST)檢測(cè)陰性，HIV 檢測(cè)陰性。

?？茩z查示:雙側(cè)面部不對(duì)稱，左側(cè)眶下方腫脹明顯，表面皮膚無充血，可觸及一腫塊，約1.5cm×3.0cm大小，質(zhì)地硬，界限清楚，無活動(dòng)，無觸壓痛。牙列完整，開口度2橫指，開口型正常。左上后3顆牙齒活動(dòng)，觸痛，唇側(cè)牙齦糜爛，局限性突出，觸之易出血，硬腭無明顯塌陷，腭部黏膜無異常。左頸上部觸及一腫大淋巴結(jié)，大小約3cm×3.5cm，邊界清，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)度差。入院后初步診斷:左上頜骨腫物性質(zhì)待查。教師注意事項(xiàng):根據(jù)對(duì)患者的?？茩z查和實(shí)驗(yàn)室檢查，將病變局限于上頜骨腫塊。教師可引導(dǎo)學(xué)生考慮，入院初步診斷左上頜骨腫塊，理由是什么?上頜骨腫塊有幾種類型，各有什么臨床特點(diǎn)?為了明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查?主要討論要點(diǎn):①這些化驗(yàn)檢查有何意義?②專科檢查的主要特點(diǎn)和意義;討論問題:①根據(jù)上述檢查，應(yīng)排除哪些可能的診斷?②最可能的疾病是什么?診斷依據(jù)?其解剖、病理或生理學(xué)證據(jù)是什么?③為了明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查或需要什么信息?

第2段:影像學(xué)檢查:鼻竇及頸部CT軸位和冠狀位、軟組織窗和骨組織窗(提供圖)顯示:左頜竇軟組織影，上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁及下壁骨質(zhì)破壞，上頜竇腫物侵及翼腭窩。頸部左側(cè)頸動(dòng)脈三角二區(qū)淋巴結(jié)腫大，約3cm×4cm×2.5cm，邊界清，輕度強(qiáng)化?？谇蝗捌?左上頜骨部分骨質(zhì)破壞，與上頜竇相通。教師注意事項(xiàng):引導(dǎo)學(xué)生從影像學(xué)表現(xiàn)上區(qū)分上頜竇癌與上頜竇囊腫或息肉等，并針對(duì)病變的范圍，討論合理的治療方案。主要討論要點(diǎn):①本患者口腔全景片及CT片的主要特點(diǎn);②影像學(xué)上需鑒別診斷的疾病及各自的特點(diǎn)。討論問題:①根據(jù)病史和檢查，本患者最可能的診斷是什么?②該病影像學(xué)檢查的特點(diǎn)是什么?③針對(duì)本患者的病情，下一步如何處理?

2.3 第三部分(3學(xué)時(shí))

患者入院后經(jīng)口腔從左側(cè)上后3顆牙對(duì)應(yīng)的牙齦腫物取活組織送病理檢查，病理報(bào)告為鱗狀上皮細(xì)胞癌。病理確診后，由于病變范圍較大合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療70Gy，8周后在全麻下行左上頜骨次全切除術(shù)+鈦板和帶血管游離皮瓣修復(fù)左上頜骨，術(shù)中冰凍病理報(bào)告為鱗狀上皮細(xì)胞癌，行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

教師注意事項(xiàng):本部分給出患者的治療方法和術(shù)后組織病理學(xué)表現(xiàn)。鑒于治療方法與病理學(xué)表現(xiàn)，教師應(yīng)重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生討論:上頜竇癌如何治療?上頜骨切除后如何進(jìn)行修復(fù)?上頜竇癌的組織病理學(xué)特點(diǎn)是什么?有哪些病理類型?上頜竇癌的擴(kuò)散方式有哪些?如何防治復(fù)發(fā)，如何向患者解釋復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?主要討論要點(diǎn):①手術(shù)治療原則及其理由;②組織病理學(xué)類型及表現(xiàn);③上頜竇癌的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后。討論問題:①下頜骨成釉細(xì)胞瘤如何治療?②上頜竇癌的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后如何，如何回答患者所擔(dān)心的問題?③該患者在外院診治過程中有什么教訓(xùn)可吸取?

2.4 本病例小結(jié)(1學(xué)時(shí))

在本病例學(xué)習(xí)過程中列出了10多個(gè)問題，中心議題是:本病例可考慮哪些上頜竇疾病，通過逐步排除法，最終聚焦在上頜竇癌的病因、臨床病理學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療方法和預(yù)后，使學(xué)生對(duì)上頜骨腫塊尤其是上頜竇癌有了一個(gè)完整的系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，并引導(dǎo)學(xué)生從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通等方面吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。主要小結(jié):每部分或每段的學(xué)習(xí)目的和重點(diǎn)，基礎(chǔ)、臨床與醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的貫通和融合，根據(jù)前因后果，列出致病機(jī)制(提供示意圖或視頻)。

2.5 參考資料

可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，附上相關(guān)的重要參考文獻(xiàn)，讓學(xué)生自學(xué)參考。

3 討論

在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，PBL是學(xué)生以小組討論的形式，在教師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)的過程，其實(shí)質(zhì)為基于案例的學(xué)習(xí)。在PBL教學(xué)中，教師扮演的角色——引導(dǎo)者、CASE的評(píng)判者和建議者、學(xué)生自我學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和學(xué)生學(xué)習(xí)行為的評(píng)估者[5]。該教學(xué)法采用以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，基本模式與流程:病例→問題→自學(xué)→討論→小結(jié)。PBL教學(xué)圍繞某一種疾病，通過逐步給出案例中的信息，讓小組學(xué)生進(jìn)行討論，從中發(fā)現(xiàn)問題或設(shè)想，通過學(xué)生查詢文獻(xiàn)資料、自主學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)合作，獲得解決問題的知識(shí)，從而提高其自主分析與解決問題的能力。因此，案例在PBL教學(xué)中起著至關(guān)重要的作用。

開展PBL教學(xué)，必須有足夠的高水平的案例作為教學(xué)保證，并每年更新其內(nèi)容，保持其對(duì)學(xué)生的吸引力和神秘性。PBL案例主要圍繞4個(gè)醫(yī)學(xué)主題展開:①健康與疾病時(shí)的人體生物學(xué)問題;②專業(yè)技巧;③人口健康、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)政策;④醫(yī)療道德及專業(yè)態(tài)度[6]。PBL的學(xué)習(xí)范疇包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療與社會(huì)關(guān)系、醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員關(guān)系等人文科學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使學(xué)生能處理好各種關(guān)系，并對(duì)疾病有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)和把握[7]。撰寫PBL案例需注意:①明確案例的教學(xué)目標(biāo)及學(xué)習(xí)重點(diǎn)。案例源于某一具體臨床問題，應(yīng)由此激發(fā)學(xué)生思考相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)并與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床以及流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等緊密結(jié)合，達(dá)到融會(huì)貫通的目的[8]。②案例編寫需遵循“漸近釋放信息”原則，一般以現(xiàn)病史、過去史、家族史、社會(huì)狀況和系統(tǒng)回顧開始，逐步給出體格檢查所見、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果，直至最終診斷和治療結(jié)果。每一部分均隱藏許多“問題”或“設(shè)想”，讓學(xué)生展開討論。通過逐步排除法，識(shí)別、探尋、討論和完成最初設(shè)立的學(xué)習(xí)目標(biāo)。③教師版案例中，應(yīng)詳細(xì)列出劇幕里隱藏的“問題”和討論的“學(xué)習(xí)重點(diǎn)”，輔導(dǎo)教師在學(xué)生討論時(shí)，如發(fā)現(xiàn)遺漏了某些項(xiàng)目，會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向?qū)W生提問，引導(dǎo)學(xué)生沿著正確的思路軌跡展開討論，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求[9]。④劇幕內(nèi)容源于臨床真實(shí)病例，應(yīng)根據(jù)需要重新編排。可加入虛擬情況以考查學(xué)生社會(huì)、人文及專業(yè)素養(yǎng)。⑤案例是臨床實(shí)際病例，每一個(gè)場(chǎng)景的設(shè)計(jì)都應(yīng)使學(xué)生有身臨其境的感受，劇情內(nèi)容如講故事生動(dòng)、真實(shí)、符合醫(yī)學(xué)知識(shí)。影像學(xué)、手術(shù)學(xué)、組織病理學(xué)表現(xiàn)等須提供圖像。不必刻意隱藏最后答案而忽略主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，也不要太早給出最后答案，而使學(xué)生忽略其他學(xué)習(xí)目標(biāo)。⑥好的PBL案例需要仔細(xì)勘酌、反復(fù)修改完善，要求不同專業(yè)、不同學(xué)科的教師分工合作，共同完成案例的撰寫。案例初稿寫好后，教學(xué)主管部門應(yīng)召開案例審查會(huì)議，邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)教師、案例審查者和撰寫者共同討論并修改案例內(nèi)容。經(jīng)過幾次修改、審查、確認(rèn)案例內(nèi)容無誤后，試用于PBL教學(xué)。在教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)反饋，再作修改，直至滿意。

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G642

A

1006-2769(2011)03-0503-04

2011-02-28

李玉曉(1972-)，男，醫(yī)學(xué)博士，講師，主攻鼻科學(xué)、頭頸腫瘤。