徐 忠，艾清龍

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650032)

運(yùn)用案例教學(xué)法提高神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生的臨床思維能力

徐 忠，艾清龍

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650032)

神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生有一定?？评碚撝R(shí)，但缺乏臨床工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我院神經(jīng)病學(xué)教研室將案例教學(xué)法運(yùn)用到臨床帶教中，使得碩士研究生臨床工作能力迅速得到提高，培養(yǎng)了初步的?？婆R床思維，案例教學(xué)法是培養(yǎng)實(shí)用型人才的有效教學(xué)方法。

案例教學(xué)法;臨床神經(jīng)病學(xué);碩士研究生

內(nèi)科醫(yī)師的培養(yǎng)除了理論知識(shí)積累、臨床技能訓(xùn)練，還有一項(xiàng)重要的工作就是臨床思維訓(xùn)練。正確的臨床思維是一名優(yōu)秀醫(yī)師必須具備的素質(zhì)，它是在醫(yī)療過(guò)程中不斷地理論和實(shí)踐相結(jié)合中逐漸形成。神經(jīng)病學(xué)專業(yè)邏輯性強(qiáng)，對(duì)?？漆t(yī)師養(yǎng)成本專業(yè)臨床思維能力的要求相對(duì)較高。在培養(yǎng)神經(jīng)病學(xué)碩士研究生過(guò)程中，深感臨床思維能力訓(xùn)練的重要，而要使他們?cè)诙虝r(shí)間養(yǎng)成這種思維方式不是件容易做到的事，為此對(duì)案例教學(xué)法做了一些嘗試，體會(huì)如下:

1 案例教學(xué)法的起源和簡(jiǎn)介

案例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，教師在教學(xué)過(guò)程中以案例為基本素材，把學(xué)生帶入具體的問(wèn)題情境中進(jìn)行分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)并形成技能、技巧的一種方法[1]。1870年哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)克里斯托弗·朗得爾首先將具體的判斷材料引入課堂教學(xué)中，讓學(xué)生只是閱讀原始材料-案例，并得出自己的結(jié)論。在教學(xué)中，教師就案例提出各種問(wèn)題，學(xué)生在準(zhǔn)備時(shí)就要對(duì)自己和教師的問(wèn)題給出解釋和分析。剛開(kāi)始，這種教學(xué)法不被接受，致使法學(xué)院的學(xué)生數(shù)逐年下降，由于校方和郎得爾的堅(jiān)持，五十年后該教學(xué)法才受到歡迎，并開(kāi)始廣泛運(yùn)用于法律教學(xué)，哈佛商學(xué)院也在同一時(shí)期采用了該教學(xué)法。1923年以后哈佛內(nèi)部包括醫(yī)學(xué)院在內(nèi)大多數(shù)課程都采用案例教學(xué)。目前，案例教學(xué)已成為世界上流行的一種教學(xué)方法。

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)運(yùn)用案例教學(xué)法始于1969年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大Memaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院將這一教學(xué)方法運(yùn)用于神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)中，并在以后的教學(xué)活動(dòng)中逐漸流行起來(lái)[2]。隨著改革開(kāi)放的深入，這一教學(xué)理念逐漸被國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校引進(jìn)，通過(guò)不同程度的嘗試也逐漸被承認(rèn)并推廣。

2 運(yùn)用案例教學(xué)法于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的指導(dǎo)思想

將案例教學(xué)法運(yùn)用到神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的目的是讓接受臨床訓(xùn)練的碩士研究生學(xué)會(huì)像神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)師那樣思考。研究生在案例設(shè)置的真實(shí)情景中就疾病做出診斷、提出治療方案、估計(jì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。通過(guò)這個(gè)過(guò)程的不斷積累專科理論知識(shí)及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，形成一套臨床神經(jīng)病學(xué)思維方式，同時(shí)養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的習(xí)慣[3]，為科研工作做好鋪墊。

案例教學(xué)法改變傳統(tǒng)的以教為主的教學(xué)方法，以學(xué)為中心，且以發(fā)展和培養(yǎng)學(xué)生的能力為主要任務(wù)。在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生逐步建立起基于專業(yè)知識(shí)和專家經(jīng)驗(yàn)約束的思考方法;且在特定的案例中，基礎(chǔ)知識(shí)被特別的線索所激活，當(dāng)前的新知識(shí)又和特別的情景相鏈接，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)和保持能力得到顯著提高。

3 案例教學(xué)法的具體運(yùn)用

3.1 教學(xué)查房前準(zhǔn)備

教師參考全日制本科教學(xué)大綱和教學(xué)進(jìn)度選擇典型案例，按大綱要求掌握、熟悉、了解的內(nèi)容，精讀教材閱讀參考文獻(xiàn)書籍，制定詳細(xì)又切實(shí)可行的教案，針對(duì)性地設(shè)問(wèn)，以備學(xué)生提不出問(wèn)題。教學(xué)查房前要求碩士生做到預(yù)習(xí)，對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容有所了解，最好有自己的問(wèn)題。

3.2 實(shí)施過(guò)程

仍以帕金森病為例。本科教學(xué)大綱要求掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療，熟悉病因、發(fā)病機(jī)制，了解流行病學(xué)及預(yù)后的內(nèi)容。教師在編寫教案時(shí)參照上述要求逐一設(shè)計(jì)內(nèi)容，問(wèn)題也應(yīng)直指核心內(nèi)容。如:①問(wèn)診?？紤]到上述要求，在學(xué)生自行問(wèn)診后帶教老師應(yīng)檢查，學(xué)生是否有意識(shí)地詢問(wèn)患者是否有運(yùn)動(dòng)功能障礙，是怎樣的障礙，表現(xiàn)在那些方面等問(wèn)題以及患者是怎樣的回答，通過(guò)問(wèn)診可以概括出患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，運(yùn)用所學(xué)過(guò)的理論知識(shí)試著解釋為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象，引導(dǎo)學(xué)生思考帕金森病的發(fā)病機(jī)理，病變部位和臨床表現(xiàn)的關(guān)系，為進(jìn)一步尋找治療方案、評(píng)價(jià)不同治療方法的優(yōu)劣埋下伏筆。②體格檢查。檢查患者的體征時(shí)除發(fā)現(xiàn)特征性的震顫、強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常、面具臉、動(dòng)作遲緩?fù)?，還要思考和有類似癥狀體征的其他病的表現(xiàn)有何不同，是什么樣的不同，怎樣鑒別?為何出現(xiàn)這些體征，出現(xiàn)有什么意義等等，該患者除了運(yùn)動(dòng)障礙還有什么樣的異常?學(xué)生通過(guò)體檢自己發(fā)現(xiàn)、驗(yàn)證所讀到的理論知識(shí)，故而印象十分深刻。③討論。在這個(gè)環(huán)節(jié)，學(xué)生可以反饋該案例中還存在的疑問(wèn)，他們到那種程度;不理解的內(nèi)容是什么;還有什么樣的問(wèn)題需要思考;還應(yīng)補(bǔ)充哪一方面的理論知識(shí);現(xiàn)在新的觀點(diǎn)是什么等等。諸如此類的問(wèn)題由學(xué)生提出并自行找出答案。老師在學(xué)生偏離教學(xué)計(jì)劃時(shí)及時(shí)提問(wèn)加以引導(dǎo)，以免討論過(guò)于發(fā)散，老師在其中充當(dāng)旁聽(tīng)、引導(dǎo)者和評(píng)論員的角色，在結(jié)束前教師可針對(duì)本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)加以概括，以進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)該病的印象。

3.3 教學(xué)查房后總結(jié)

學(xué)生應(yīng)在教學(xué)查房后寫出對(duì)查房?jī)?nèi)容和接診病人的感受和收獲，這有利于學(xué)生鞏固學(xué)到的知識(shí)，并且通過(guò)書寫看病的過(guò)程梳理思路，通過(guò)案例數(shù)量的積累逐步形成神經(jīng)病學(xué)獨(dú)特的臨床思維方式。

另一方面，在教學(xué)查房結(jié)束后，帶教教師應(yīng)對(duì)本次帶教過(guò)程作出自己的總結(jié)，分析存在的問(wèn)題和今后改進(jìn)的方法，成功的經(jīng)驗(yàn)如何加以發(fā)揚(yáng)，真正從教與學(xué)中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

4 總結(jié)

案例教學(xué)法的推動(dòng)者之一哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)陶斯滕森認(rèn)為[4]“醫(yī)學(xué)是一種解決問(wèn)題的學(xué)問(wèn)，每一次醫(yī)療經(jīng)歷的意義對(duì)個(gè)人、社會(huì)以及生物學(xué)來(lái)說(shuō)都是獨(dú)一無(wú)二的，不可復(fù)制的。對(duì)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生來(lái)說(shuō)，他們需要在接受醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)始就面對(duì)復(fù)雜的具體問(wèn)題”。他還指出“醫(yī)學(xué)院的主要目標(biāo)應(yīng)該是鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)自己的學(xué)習(xí)承擔(dān)責(zé)任”。故而案例教學(xué)法實(shí)際上是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，案例的使用在于促使學(xué)生們理解醫(yī)學(xué)的基本理論和概念。傳統(tǒng)教學(xué)法教授神經(jīng)病學(xué)效果不好就在于:首先神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容多樣，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)都與神經(jīng)系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系，神經(jīng)系統(tǒng)既支配各系統(tǒng)也被各系統(tǒng)所支配。學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理、病理，也要兼顧各系統(tǒng)的解剖生理病理改變，故而內(nèi)容繁多。其次，神經(jīng)病學(xué)的內(nèi)容復(fù)雜，不同部位損傷表現(xiàn)各異，不同組合組成不同臨床綜合征，神經(jīng)傳導(dǎo)徑路抽象難于記憶，不少生疏名詞抽象難于理解，這些都是教學(xué)中讓教師難教、學(xué)生難懂、難記的地方。學(xué)生普遍有畏難情緒，形成學(xué)習(xí)上的惡性循環(huán)。第三，神經(jīng)病學(xué)具有較強(qiáng)的邏輯性，診斷思路也表現(xiàn)出較強(qiáng)的?？粕?，即先有定向診斷，再有定性定位診斷。這就要求?？漆t(yī)師首先要具備內(nèi)科學(xué)知識(shí)，在這個(gè)基礎(chǔ)上運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)?？浦R(shí)理論來(lái)對(duì)疾病作出診斷推理，用輔助檢查以驗(yàn)證診斷，并制定相應(yīng)治療方案。這一系列的過(guò)程要求醫(yī)生具備嚴(yán)密的邏輯推理思維方式，需要不斷練習(xí)才能養(yǎng)成這樣的思維習(xí)慣。

案例教學(xué)法具有以下優(yōu)點(diǎn)可以解決上述難題:案例教學(xué)法聚焦主題，通過(guò)一個(gè)具體的案例展示一種疾病的特征。同時(shí)學(xué)生在認(rèn)識(shí)這些特征時(shí)要聯(lián)系多門知識(shí)，如人體解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、遺傳學(xué)等，在學(xué)習(xí)新知識(shí)的同時(shí)復(fù)習(xí)舊知識(shí)從而提高學(xué)習(xí)效率。案例教學(xué)法的開(kāi)展形式是提出問(wèn)題和解釋、分析問(wèn)題并得出結(jié)論。學(xué)生在學(xué)習(xí)不同病種的不同案例時(shí)，不斷重復(fù)上述過(guò)程，自然而然地形成了思維的邏輯性，而這恰好就是一個(gè)神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)師所必須的素質(zhì)。碩士研究生大多沒(méi)有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，所學(xué)的理論知識(shí)和實(shí)際工作脫節(jié)，只有通過(guò)具體的醫(yī)療過(guò)程，才能把理論知識(shí)和臨床實(shí)際聯(lián)系起來(lái)。案例教學(xué)法使學(xué)生置身于醫(yī)患醫(yī)療情景中，學(xué)習(xí)醫(yī)療過(guò)程和學(xué)習(xí)理論知識(shí)密切聯(lián)系起來(lái)，深刻難忘。

通過(guò)使用該教學(xué)法實(shí)施臨床教學(xué)，體會(huì)到案例教學(xué)法是培養(yǎng)實(shí)用型人才的高效、便捷的教學(xué)方法，值得在臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中廣泛推廣，而且在今后的帶教中還應(yīng)認(rèn)真總結(jié)思考使用案例教學(xué)法的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高教學(xué)水平。

[1]馬素慧，竇 娜，陳長(zhǎng)香，等.臨床運(yùn)動(dòng)療法學(xué)病例導(dǎo)入式教學(xué)法效果分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010(5):454-456.

[2]于新蕊，秦 葵.PBL教學(xué)法在《藥理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6(6):366-367.

[3]張棟梁，房 宇，李夢(mèng)華.PBL復(fù)合CBS方法以及互聯(lián)網(wǎng)在口腔正畸進(jìn)修生教育中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26(3):432-433.

[4]戴 維，加 文，王公龍.創(chuàng)造案例教學(xué):為了適應(yīng)現(xiàn)實(shí)世界的專業(yè)教育[J].黨政論壇，2009(7):59-61.

Improving the Capacity of Clinical Thinking of Nephrology Graduates with Case-based Teaching

XU Zhong，AI Qing-long
(Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650032，China)

In order to improve the capacity of clinical thinking，our teaching and research section has applied case-based teaching method in clinical neurology teaching course for graduates who lack practical experience but have some neurological theoretical knowledge.We find it is an effective method to train practical medical personnel.In this article we discuss the advantages of case-based teaching and ways to implement case-based teaching in practice.

case-based teaching method;clinical neurology;graduate student

G643.0

A

1006-2769(2011)03-0524-03

2011-01-19

徐 忠，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向?yàn)榕R床神經(jīng)病學(xué)。