侯開娟 牟海霞 山東省萊州市人民醫(yī)院血液內(nèi)科 261400

三氧化二砷聯(lián)合全反式維甲酸治療APL的臨床觀察

侯開娟 牟海霞 山東省萊州市人民醫(yī)院血液內(nèi)科 261400

目的：觀察聯(lián)合應(yīng)用三氧化二砷與全反式維甲酸(ATRA)誘導(dǎo)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的療效及不良反應(yīng)。方法：使用三氧化二砷聯(lián)合全反式維甲酸雙誘導(dǎo)治療,對(duì)高白細(xì)胞患者加用聯(lián)合化療藥物柔紅霉素(DNR)或高三尖衫酯堿及阿糖胞苷,合并彌漫性血管內(nèi)凝血患者予以抗凝及輸注新鮮血漿/冷沉淀。結(jié)果：19例患者中17例完全緩解(CR),CR率為89.47%;2例死于顱內(nèi)出血。結(jié)論：三氧化二砷聯(lián)合全反式維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的療效確切,患者耐受性較好。

全反式維甲酸 三氧化二砷 急性早幼粒細(xì)胞白血病

我院2007年1月-2010年5月共收治急性早幼粒細(xì)胞白血病患者19例,采用全反式維甲酸(ATRA)聯(lián)合三氧化二砷(AS2O3)誘導(dǎo)緩解治療,取得了較為滿意的治療效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 19例均為初治,均經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫組化、染色體、融合基因確診,年齡20～63歲,中位年齡39歲。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理：所有患者常規(guī)檢查血象、肝腎功能、心電圖后,于骨髓象確診當(dāng)天,給予ATRA 20mg,3次/d口服, AS2O3注射液10m l用0.9%氯化鈉注射液500m l稀釋靜脈滴注,1次/d,持續(xù)4～6周,治療期間隔日查血象。根據(jù)病情每日監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),直至凝血功能正常,直至完全緩解(CR)后,復(fù)查骨髓象染色體及融合基因。

1.2.2 高白細(xì)胞處理：治療前高白細(xì)胞(＞100×109/L)者,同時(shí)加用羥基脲(Hu)1.0～3.0g/d,分次口服,白細(xì)胞降至30×109/L左右,加用減量的HA或DA方案化療：高三尖衫酯堿(H)：1mg/d用3d或柔紅霉素(DNR)：20～40mg/d用3d及阿糖胞苷100mg/d,5～7d。

1.2.3 預(yù)防及支持治療：采取預(yù)防感染措施：包括病房間消毒、漱口液漱口、高錳酸鉀液坐浴等;監(jiān)測(cè)心臟及其他臟器功能,給予保肝治療;同時(shí)給予水化、堿化處理;嚴(yán)重貧血(＜60g/L)及血小板低(PLT＜20×109/L)時(shí),輸注紅細(xì)胞和(或)單采血小板;合并感染者應(yīng)用抗菌素治療等。

1.2.4 合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)處理：纖維蛋白原降低(Fbg＜1.5g/L)時(shí),予以輸注人纖維蛋白原或冷沉淀,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)給予輸注新鮮血漿,PLT＜20×109/L,輸單采血小板治療,凝血酶原時(shí)間縮短呈高凝狀態(tài)時(shí)給予低分子肝素抗凝,積極防治DIC。

1.2.5 緩解后治療：若完全緩解,間隔20d后給予柔紅霉素(40～60mg/d,用3d)+亞砷酸(1～5d、休息2d后、8～12d)共3程,每程化療結(jié)束后復(fù)查骨髓象、染色體及融合基因。

1.2.6 不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、維A酸綜合征等,給予對(duì)癥處理及保肝治療后,癥狀改善。

1.2.7 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照張之南主編的《血液病診斷及療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)[1]。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組CR 17例(89.47%),取得CR所需時(shí)間為19～43d,中位時(shí)間為32d。11例融合基因陽(yáng)性,9例轉(zhuǎn)陰。5例入院時(shí)即有高白細(xì)胞(50～120×109/L)均合并DIC,2例于治療中死于顱內(nèi)出血。

2.2 不良反應(yīng) 本組中13例(68.4%)出現(xiàn)高白細(xì)胞血癥; 11例出現(xiàn)DIC,經(jīng)抗凝、輸人纖維蛋白原、血漿、血小板及冷沉淀等支持治療DIC均糾正;5例(26.3%)出現(xiàn)肝功能損害,在減量和停藥后轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降,經(jīng)保肝降酶治療后,肝功能逐漸恢復(fù)正常;15例出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀;2例出現(xiàn)顏面及雙踝部水腫者,經(jīng)利尿治療后好轉(zhuǎn),患者未出現(xiàn)腎功能損害。

3 討論

應(yīng)用AS2O3或ATRA誘導(dǎo)治療APL是目前主要方案,且獲得約90%的初治CR率。ATRA治療的機(jī)理為誘導(dǎo)異常早幼粒細(xì)胞向成熟階段細(xì)胞轉(zhuǎn)化,而不同于化療直接殺傷腫瘤細(xì)胞,因此可降低DIC的發(fā)生率[2],常用于APL的初治。三氧化二砷是傳統(tǒng)中藥砒石的主要成分,三氧化二砷治療的機(jī)制是促進(jìn)APL細(xì)胞凋亡,其誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡過程依賴維甲酸信號(hào)途徑,而且有誘導(dǎo)分化作用[3],許多臨床研究用于復(fù)發(fā)的治療。眾多學(xué)者研究顯示ATRA和AS2O3兩種藥物之間具有協(xié)同促進(jìn)分化的作用,與互相的耐藥細(xì)胞沒有交叉耐藥性,反而可以促進(jìn)相互之間的敏感性,使緩解率升高,達(dá)CR所需時(shí)間縮短、復(fù)發(fā)率降低,可進(jìn)一步消除分子殘留病灶,延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。筆者采用ATRA+AS2 O3雙誘導(dǎo)治療APL,獲得89.47%初治CR率,與單一ATRA或AS2O3誘導(dǎo)治療有著類似的CR率。除2例診斷時(shí)合并DIC患者早期死于顱內(nèi)出血外,其余病例未出現(xiàn)需要停止治療或不可耐受的毒副反應(yīng)。與文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為ATRA+AS2O3雙誘導(dǎo)治療APL較單一ATRA/AS2O3誘導(dǎo)治療有毒副作用少且較輕的優(yōu)勢(shì)相符,但在分子水平上的長(zhǎng)期緩解是否更具優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步隨訪。

1 張之南.血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社,1998：1168.

2 Tallman MS.Curative steategies in acute promyelocytic leukaem ia〔M〕.Washington DC：Am erican Society of Hematology Education Program Book,2003：90-101.

3 張鵬,王樹葉,胡龍虎,等.二氧化二砷注射液治療72例急性早幼粒細(xì)胞白血病〔J〕.中華血液學(xué)雜志,1996,2：88.

R733.71

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1001-7585(2011)02-0171-02

2010-09-22

(編輯江山)