胡 艷 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心胸外科 222001

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝監(jiān)測的護(hù)理指導(dǎo)

胡 艷 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心胸外科 222001

目的：探討心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝監(jiān)測的護(hù)理指導(dǎo)。方法：對43例行心臟瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行抗凝監(jiān)測及抗凝期間的護(hù)理指導(dǎo)。結(jié)果：43例患者順利出院,無抗凝并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：對心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝期間實施護(hù)理指導(dǎo),提高患者的生存質(zhì)量,更有效地減少抗凝并發(fā)癥。

心臟瓣膜置換術(shù)后 抗凝監(jiān)測 護(hù)理指導(dǎo)

心臟瓣膜置換術(shù)后患者需要服用華法令等抗凝藥物進(jìn)行治療,以防止并發(fā)癥。其中主要靠抗凝監(jiān)測即凝血酶原時間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),他們是心臟瓣膜置換術(shù)后患者口服華法令的重要指標(biāo)。因此,對心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行抗凝期間的護(hù)理指導(dǎo)尤為重要,我科2009年9月-2010年4月對43例在全麻體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)后患者實施抗凝監(jiān)測的護(hù)理指導(dǎo),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者行心臟瓣膜置換術(shù)成功43例,其中男性12例,女性31例,年齡17～68歲,平均年齡48.95歲。其中二尖瓣置換術(shù)21例,主動脈置換術(shù)8例,雙瓣置換術(shù)14例,術(shù)后及時進(jìn)行抗凝監(jiān)測,有利于指導(dǎo)抗凝治療。

2 抗凝監(jiān)測

2.1 抗凝監(jiān)測的方法 標(biāo)本采集：空腹抽取靜脈血放入含有3.8%枸櫞酸鈉的真空抗凝管作9∶1抗凝(標(biāo)本1.8m l,抗凝劑0.2m l),采血劑量要準(zhǔn)確,采集多管血樣標(biāo)本量,抗凝管應(yīng)放在第1管。因此,檢驗結(jié)果是否正確,與標(biāo)本采集密切相關(guān)。

2.2 抗凝監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn) 凝血酶原時間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是監(jiān)測抗凝治療的重要標(biāo)準(zhǔn)。一般于術(shù)后24～48h拔除引流管后開始口服華法令,首次劑量為2.5～5mg/ d,在醫(yī)生的指導(dǎo)下,維持凝血酶原時間(PT)為正常值的1.5～2.0倍(正常值為12～14s),即18～24s,凝血酶原活動度為30%～40%。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是作PT測定時使用的報告方式,為人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者口服抗凝藥物監(jiān)測的首選指標(biāo)[1]。由于所選瓣膜類型不同、患者所患病種和病變類型不同、所伴基礎(chǔ)疾病不同,因此,患者對抗凝治療的反應(yīng)也不同[2]。我院二尖瓣置換患者INR值維持在1.8～2.5;主動脈瓣置換患者INR值維持在1.6～2.0。

2.3 抗凝監(jiān)測的時間 術(shù)后24～48h服用華法令后每天測定凝血酶原時間和凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用藥劑量,一般術(shù)后7d每天早晨空腹取血化驗,以后每隔1d化驗1次,找到規(guī)律后可每周檢測1次,穩(wěn)定后可2～4周檢測1次,以后逐漸延長間隔時間,最長可3個月1次。

2.4 抗凝的并發(fā)癥

2.4.1 出血。最常見的出血部位是皮膚黏膜、胃腸道及泌尿生殖道。根據(jù)出血程度可分為輕度出血和重度出血。輕度出血指鼻腔及口齦出血、皮膚淤斑及月經(jīng)過多、血尿、黑便等;嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血等。

2.4.2 血栓形成和栓塞?？鼓蛔憧梢鹉X、肢體等栓塞,表現(xiàn)為語言障礙、偏癱、肢體麻木、頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀。

2.5 影響抗凝療效的因素

2.5.1 藥物因素：(1)增強(qiáng)抗凝作用的藥物有：西咪替丁、吲哚美辛、廣譜抗生素、肝素、苯妥英鈉、阿司匹林、可達(dá)龍等。(2)減弱抗凝作用的藥物有：利福平、口服避孕藥、維生素K、維生素C及其他止血藥。以上藥物均能影響抗凝作用,導(dǎo)致抗凝并發(fā)癥,應(yīng)盡量避免使用。如必須用時,應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)和嚴(yán)密監(jiān)測下使用,根據(jù)情況及時調(diào)整抗凝藥的劑量。

2.5.2 疾病因素：腹瀉、嘔吐影響抗凝劑的吸收。高脂血癥、高血壓病、糖尿病、肝病及心衰后導(dǎo)致肝淤血的患者都會影響抗凝效果。

2.5.3 食物因素：長期食用富含維生素K的食物如菠菜、菜花、胡蘿卜、番茄、芹菜及動物內(nèi)臟可降低抗凝劑的療效。

3 抗凝期間的護(hù)理指導(dǎo)

3.1 心理護(hù)理 向患者及家屬講解生物瓣置換術(shù)后需要抗凝治療3～6個月,機(jī)械瓣置換術(shù)后需要終生服用抗凝藥物,讓患者充分認(rèn)識抗凝的重要性和抗凝監(jiān)測的必要性,但也不能過于緊張。因此,在護(hù)理工作中應(yīng)尊重患者、關(guān)心患者,還應(yīng)加強(qiáng)對患者適應(yīng)能力的訓(xùn)練,使其調(diào)整好心態(tài),減少不良情緒反應(yīng),以積極的態(tài)度面對疾病[3]。提高患者接受治療、護(hù)理順應(yīng)性,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 用藥指導(dǎo) 向患者及家屬詳細(xì)介紹抗凝藥物的作用和副作用,說明服用抗凝藥物的重要性及必要性,不能隨意調(diào)整其用量,要按時、按量服用抗凝藥,當(dāng)抗凝劑的批號及生產(chǎn)廠家不同時,應(yīng)及時取血化驗,以便調(diào)整用藥量。有學(xué)者經(jīng)過調(diào)查,100%的患者對術(shù)后如何服用抗凝劑及監(jiān)測PT和INR很重視,抗凝藥物劑量不足有導(dǎo)致血栓形成、栓塞的危險,抗凝藥物過量有導(dǎo)致出血的危險[4]。在抗凝治療過程中,如果患者出現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)、牙齦出血、鼻衄、血尿等癥狀時,應(yīng)立即檢查凝血酶原時間。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果減少抗凝藥的用量或用維生素K治療,所以抗凝是關(guān)系到人生命安全的大事,一定要掌握好。

3.3 飲食指導(dǎo) 介紹食物對抗凝劑的影響,避免長期、單一、過多食用富含維生素K的蔬菜及高脂食物,以免影響抗凝效果。日常膳食中還應(yīng)避免酗酒和長期飲酒,增強(qiáng)患者的自我保健意識,強(qiáng)調(diào)膳食對治療效果的影響。

3.4 婚育指導(dǎo) 服用抗凝藥期間,對于未婚育的女性患者可以結(jié)婚,但婚后應(yīng)避孕,避孕宜應(yīng)用避孕工具或服用避孕藥,不宜使用避孕環(huán),以免引起慢性炎癥形成病灶。女性患者心功能良好、術(shù)后2年要求生育者,必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用抗凝藥物,因為華法令能通過胎盤循環(huán),有致畸作用,肝素分子量大,不通過胎盤。所以在妊娠前3個月、后3個月使用肝素抗凝,中期、分娩后使用華法令[5]。

3.5 復(fù)診指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后掌握抗凝治療的規(guī)律,嚴(yán)密監(jiān)測PT和INR,促使患者自愿采納有利于康復(fù)治療依從性的生活方式,消除或減少存在或潛在的危險因素,達(dá)到治療的預(yù)期目的。要求出院后每周復(fù)查1次,連續(xù)2～3次,穩(wěn)定后每月復(fù)查2次,連續(xù)2～3次,再后每月1次,共3次,最長時間不能超過3個月。若日常生活中有出血傾向和栓塞等征象時,應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)查,防止發(fā)生嚴(yán)重后果。每次化驗單保留,以便下次復(fù)查時對照,調(diào)節(jié)抗凝藥用量。

4 討論

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療是鞏固瓣膜置換術(shù)的療效、維持患者安全和健康的有利保證[6]。PT小于正常人的1.5倍說明抗凝不足,PT大于正常人的1.5倍說明抗凝過量?？鼓划?dāng)可引起出血及血栓栓塞并發(fā)癥,而抗凝監(jiān)測則是抗凝治療監(jiān)護(hù)的主要手段,應(yīng)定期監(jiān)測凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。抗凝監(jiān)測對提高術(shù)后的生活質(zhì)量,促進(jìn)早日康復(fù),具有十分重要的意義。通過對43例心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行抗凝期間的護(hù)理指導(dǎo),使患者理解抗凝監(jiān)測及治療的重要意義、抗凝藥的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、影響抗凝效果的各種因素,使患者能遵醫(yī)囑抗凝,術(shù)后抗凝效果好。護(hù)理人員根據(jù)患者不同的心理狀態(tài),采取相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo),使其對疾病有一個正確的認(rèn)識,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,掌握自我保健知識,對于疾病的恢復(fù)、提高生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為有著重要的意義。

1 張耀平.心臟瓣膜置換術(shù)后口服抗凝藥治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的監(jiān)測〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6(15)：1268.

2 程金蓮,褚銀平.機(jī)械瓣膜替換術(shù)后血栓形成機(jī)制與護(hù)理對策〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(4)：246-247.

3 魏小惠.住院患者需求調(diào)查分析〔J〕.實用全科醫(yī)學(xué),2005,3(6)：541.

4 王本毅,沈春生,黃麗純.心臟瓣膜置換者健康教育需求與指導(dǎo)〔J〕.中華護(hù)理雜志,2003,38(3)：229.

5 賴福英.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的監(jiān)護(hù)〔J〕.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,25(6)：886.

6 俞經(jīng)生,葛建軍,周正春.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的臨床研究〔J〕.安徽醫(yī)藥,2008,12(9)：820.

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1001-7585(2011)02-0200-02

2010-09-22

(編輯江山)