王 穎 安徽醫(yī)科大學附屬六安市人民醫(yī)院外三科,安徽省六安市 237005

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的特點,是目前手術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的首選方法[1]。95%的膽囊手術(shù)均可通過腹腔鏡完成[2]。我院2007年-2008年行腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例,效果滿意,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 120例患者,其中男78例,女42例,年齡24～83歲。術(shù)前經(jīng) B超檢查示:膽囊結(jié)石106例,膽囊息肉14例。

1.2 方法 在行氣管插管、全麻后,分別在患者臍上緣、右肋緣下、上腹正中近劍突處做直徑 5～10mm的4個切口。經(jīng)臍旁切口插入氣腹針建立氣腹,氣腹建立后,連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng),并在腹腔鏡監(jiān)視下分別穿入另外3枚錐鞘,通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內(nèi)情況及膽囊切除的手術(shù)操作。最后通過腹部小切口將膽囊拉出體外。

2 結(jié)果

120例患者經(jīng)治療及護理后均痊愈出院,無術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 多數(shù)患者對腹腔鏡膽囊切除術(shù)不了解,故存在各種擔心與焦慮情緒。作為護理人員,首先應(yīng)向患者進行宣教,介紹手術(shù)的主要步驟,手術(shù)前的準備工作。(1)皮膚準備:術(shù)前備皮后洗澡、換洗衣服,尤其應(yīng)注意臍部的清潔,保持皮膚完整性。(2)胃腸道準備:應(yīng)食用易消化、清淡、半流質(zhì)食物,術(shù)前12h禁食,6h禁水;術(shù)前1天禁食易產(chǎn)氣類食物(如牛奶、豆制品等),必要時術(shù)前服緩瀉劑、灌腸[3],以防脹氣的腸管妨礙視野影響鏡下操作及延緩術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。術(shù)前留置導尿管。(3)宣教準備:教會患者有效深呼吸方法、咳嗽、排痰,告知其麻醉清醒后有效咳嗽、排痰可防止肺炎發(fā)生。讓其練習在床上大小便以減少術(shù)后尿潴留。(4)術(shù)前檢查:常規(guī)檢查包括血、尿、糞常規(guī)、胸透、心電圖、血生化檢查等,同時注意患者有無月經(jīng)來潮、上呼吸感染及皮膚感染情況。因人工氣腹對心肺功能可能產(chǎn)生一定影響,術(shù)前應(yīng)檢查心肺功能,防止術(shù)中發(fā)生呼吸循環(huán)障礙。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理:術(shù)后患者回室后,行全麻護理常規(guī),密切觀察患者生命體征、保持其呼吸道通暢。該科常規(guī)用心電監(jiān)護儀,無創(chuàng)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度至術(shù)后8h。常規(guī)持續(xù)低流量吸氧4～6h。由于腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳氣腹下完成,若術(shù)中吸入大量二氧化碳易出現(xiàn)高碳酸血癥,導致呼吸和循環(huán)功能改變?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、血壓下降、脈搏加快等體征,術(shù)后應(yīng)適當延長吸氧時間。同時觀察傷口有無滲血、滲液、尿量,有引流管時應(yīng)注意引流液的色、性質(zhì)、量并記錄。

3.2.2 疼痛的護理:LC術(shù)傷口疼痛一般較輕,據(jù)觀察多數(shù)患者術(shù)后當天主訴傷口疼痛、可忍受,無需特殊處理。該組只有10例患者疼痛癥狀重,遵醫(yī)囑予以止痛劑,癥狀很快消失。個別患者主訴肩部疼痛,系由二氧化碳排氣不完全刺激膈肌所致肩部牽涉痛,術(shù)后適當延長吸氧時間、按摩以減少肌肉乳酸堆積,早日離床活動有助于癥狀消除。

3.2.3 飲食護理:LC術(shù)對胃腸道無損傷,無刺激。術(shù)后當天禁食、水、輸液,第1天遵醫(yī)囑進少量流食,無不適可進半流食直至普食。進食后觀察腹部情況及排氣、排便情況。LC術(shù)后早進食可以使患者腸蠕動及排氣時間提前,無明顯并發(fā)癥,可縮短住院時間。該組患者均在術(shù)后第1天進流質(zhì)或半流質(zhì)、低脂、易消化、清淡飲食,不給予高脂肪、產(chǎn)氣、辛辣等刺激性食物。

3.2.4 活動的護理:LC術(shù)后8h即可拔除尿管,患者可自行下床排尿。通過對LC患者早下床活動觀察表明,早活動有助于早排氣、排便、減少并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)。護理上針對患者的不同情況制定活動計劃,鼓勵患者早活動,必要時予以扶持,防止頭暈。第1次下床前應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘逐漸增加活動量。經(jīng)過耐心指導,本組120例患者均術(shù)后當天下床活動,效果良好。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理:(1)胃腸道反應(yīng)是常見的并發(fā)癥,多因術(shù)中麻醉藥物的使用刺激嘔吐中樞,人工氣腹時大量CO2灌注干擾胃腸道功能以及術(shù)后應(yīng)用甲硝唑等藥物等。本組4例出現(xiàn)嘔吐、惡心,予止吐劑后癥狀緩解,其他病例未作處理。(2)腹腔內(nèi)出血護理:①內(nèi)出血易發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi),所以應(yīng)嚴密觀察患者的脈搏、呼吸、血壓,每30min測量1次,持續(xù)6h,若血壓平穩(wěn)則延長測量間歇時間;②注意觀察腹部切口敷料有無滲血;③保持引流管通暢,觀察引流液的顏色、量,正常引流液為淡紅色,量約為10～40ml,并逐漸減少。若引流液是鮮紅色或短時間內(nèi)引流液量較多應(yīng)考慮內(nèi)出血,及時報告醫(yī)生處理。(3)皮下氣腫的護理:若 LC時氣腹壓力＞1.7～2.0kPa,使 CO2皮下軟組織擴散,則可導致皮下氣腫。多發(fā)于胸腹部、陰囊等部位,輕者有背痛、肩痛,中重度者有胸腹脹痛、呼吸加快且淺促。氣腫部位可有握雪感、捻發(fā)音,少量皮下氣腫可自行吸收,出現(xiàn)大量皮下氣腫時可做小切口驅(qū)除。一般給予半臥位、小流量吸氧后可緩解。(4)腹脹的護理:①術(shù)后每2h予翻身1次,術(shù)后第1天鼓勵下床活動,促進腸蠕動,排出腸腔內(nèi)積氣;②密切觀察出現(xiàn)腹脹的時間和程度以及腹脹伴隨的癥狀,如嘔吐、腹痛,及時報告醫(yī)生進行處理;③針對腹脹原因,予以對癥處理,如加強術(shù)后活動、使用止痛藥物減輕痛苦、適當予開塞露通便、生理鹽水清潔灌腸或胃腸減壓減輕腹脹。(5)腹壁切口滲血的護理:由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)口小、污染少,手術(shù)切口只需縫合1～2針,創(chuàng)口處采用創(chuàng)可貼覆蓋即可,術(shù)后7h左右即可拆線。本組中有1例患者術(shù)后第1天臍旁切口有少量滲血,經(jīng)檢查考慮凝血功能障礙,予清創(chuàng)縫合、加壓包扎,未再繼續(xù)滲血。

4 結(jié)論

膽囊炎、膽囊結(jié)石為我國常見病,普通手術(shù)方法對患者的創(chuàng)傷大,而使用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)有損傷輕、痛苦少、恢復(fù)快、較安全等優(yōu)點,逐漸被人們接受。護士完善的術(shù)前準備、心理護理、術(shù)后護理及術(shù)后對并發(fā)癥的觀察與護理,是防止LC并發(fā)癥,提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。

1 李民,蔣建渝.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)心率變異性的變化〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(1):30-32.

2 陳榮霞.134例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的護理體會〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2008,29(10):1271.

3 張能維,陸少美,主編.普外腹腔鏡手術(shù)學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.