王 燕 尹艷紅 張艷華 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院,湖北省武漢市 430064

胺碘酮作為第Ⅲ代抗心律失常藥物,因其安全、有效、給藥方便的特點(diǎn),在臨床廣泛應(yīng)用。胺碘酮不良反應(yīng)中,大量資料顯示靜脈炎的發(fā)生率為50%～80%,多表現(xiàn)為局部紅腫、脹痛、靜脈條索狀改變,而出現(xiàn)大水皰、破潰較少見(jiàn)?，F(xiàn)將我院1例靜脈泵入胺碘酮致大面積皮膚水皰、破潰病例報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性,70歲,以“冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯”收入院。外院帶入左手前臂掌側(cè)中段普通靜脈留置針1枚。入院第1天:心電監(jiān)護(hù)提示心率130次/min,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,即給予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖注射液20m l靜脈推注,然后給予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖注射液250m l靜脈滴注,20滴/min。30m in后患者心率降至 85～90次/m in,為竇性心律,偶見(jiàn)室性早搏。隨后將胺碘酮改為300mg加入5%葡萄糖注射液50m l靜脈泵入,4m l/h,泵入時(shí)間共66h。胺碘酮泵入57h時(shí),左手前臂靜脈穿刺處出現(xiàn)1cm×1cm紅腫,給予50%硫酸鎂溶液濕敷,并更換注射部位。4h后紅腫擴(kuò)大至5cm×5cm,并出現(xiàn)數(shù)個(gè)水皰,最大者為3cm×3cm,局部疼痛,立即在無(wú)菌操作下抽液,繼續(xù)濕敷。第2天:出現(xiàn)6cm×10cm大水皰,穿刺針上方出現(xiàn)5cm×5cm皮下硬結(jié),手臂紅腫明顯,皮溫高,疼痛難忍,即無(wú)菌操作下抽液,黃金散加蜂蜜調(diào)成糊狀持續(xù)外敷紅腫處,喜療妥軟膏(磺酸脂粘多糖軟膏)涂擦水皰處、包裹、換藥,1次/d,當(dāng)天下午患者自覺(jué)疼痛減輕。第3天:大水皰處皮膚破潰,手臂腫脹至肘關(guān)節(jié)上2cm處,停用喜療妥軟膏,創(chuàng)面改用生肌油換藥,2次/d。第4天:肘關(guān)節(jié)上2cm處腫脹消退,紅潤(rùn)面積縮小,皮溫正常,手臂外側(cè)疼痛消失。第5天:繼續(xù)用生肌油換藥,黃金散外敷。第8天:疼痛明顯改善,穿刺針上方皮下硬結(jié)縮小至4cm×4cm,但創(chuàng)面出現(xiàn)黃色分泌物,立即停用生肌油,改用鵝頸燈照射、活力碘涂擦,無(wú)菌紗布包裹、換藥,2次/d。第10天:穿刺針上方皮下硬結(jié)縮小至3cm×3cm,紅腫疼痛消失,而創(chuàng)面黃色分泌物增多,換藥無(wú)效。請(qǐng)會(huì)診:在無(wú)菌操作下清除表面死皮,活力碘浸透無(wú)菌紗布覆蓋并用敷料包扎、換藥,2次∕周。第14天:皮下硬結(jié)消失,大部分創(chuàng)面結(jié)痂。第17天,患者創(chuàng)面愈合出院。

2 討論

2.1 靜脈炎發(fā)生原因 (1)普通靜脈留置針留置時(shí)間為3～5d,該患者留置時(shí)間為6d。長(zhǎng)時(shí)間留置使血管對(duì)機(jī)械性刺激、化學(xué)刺激的抗炎能力降低,更容易發(fā)生藥物外滲,導(dǎo)致該患者局部紅腫及靜脈炎。(2)二組輸液1個(gè)通路,造成藥物混合,pH值不穩(wěn)定,對(duì)血管的刺激加大,干擾血管內(nèi)膜的正常代謝及機(jī)能。(3)胺碘酮pH值偏酸,6mg/m l濃度偏高,極易發(fā)生靜脈炎[1]。

2.2 護(hù)理過(guò)程 (1)硫酸鎂溶液濕敷是臨床上治療藥物外滲、靜脈炎的常用方法。但因受到溫度的影響,容易形成晶體,對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激,作用慢[2]。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)胺碘酮外滲時(shí),雖然給予持續(xù)硫酸鎂溶液濕敷,但作用不明顯,組織損傷還在進(jìn)一步發(fā)展。(2)喜療妥軟膏可促進(jìn)結(jié)締組織再生、防止淺表血栓形成、促進(jìn)吸收、防止局部炎癥發(fā)展。但因開(kāi)放傷口禁止使用,故水皰破潰后改用生肌油換藥。臨床資料顯示,喜療妥軟膏在預(yù)防靜脈炎的發(fā)生上可以起到積極作用。(3)生肌油具有活血、解毒、消炎、鎮(zhèn)痛、去腐生肌作用,藥液能腐蝕壞死組織,使其液化后形成膿液排出。筆者使用生肌油5d,傷口無(wú)改善,考慮與藥物使用不當(dāng)有關(guān)。因該患者水皰破潰后創(chuàng)面新鮮,無(wú)腐敗組織,護(hù)士換藥只需注意保護(hù)新鮮肉芽組織,避免感染即可。(4)活力碘具有廣譜速效殺菌作用。按常規(guī)換藥2d效果不理想,分析原因:傷口敷料更換過(guò)勤,造成創(chuàng)面剛剛生長(zhǎng)的肉芽組織又被破壞,每天換藥2次增加感染機(jī)會(huì)。活力碘敷料包扎,使紗布與傷口接觸更加緊密,避免了傷口感染,使新鮮肉芽組織能夠沿紗布紋理生長(zhǎng),爬滿整個(gè)傷口,加快了生長(zhǎng)的過(guò)程。(5)黃金散具有清熱解毒、消腫止痛作用。在治療此例靜脈炎中起到積極作用。

3 討論

急診使用胺碘酮后,應(yīng)重新更換注射部位,盡可能選擇充盈、粗大、易固定、避開(kāi)關(guān)節(jié)的上肢靜脈血管泵入胺碘酮[3];外周靜脈給藥需每天更換1次注射部位,減輕藥物對(duì)同一根血管的長(zhǎng)時(shí)間刺激;慎用外周靜脈留置針。最理想的方法是選擇中心靜脈導(dǎo)管給藥,以降低藥物在血管內(nèi)的停留時(shí)間,稀釋藥物,減輕藥物對(duì)血管壁的刺激和損傷,避免血管痙攣、靜脈變硬。同時(shí)在保證治療的前提下,減少靜脈給藥時(shí)間、調(diào)整藥物濃度,盡快過(guò)渡到口服給藥。別外,老年患者血管彈性降低、脆性增加,要給予舒適的臥位,減少翻動(dòng)。注意協(xié)助生活護(hù)理,避免在進(jìn)餐、排泄時(shí)針頭滑脫,刺破血管。

規(guī)范護(hù)士操作行為、重視預(yù)防工作,及時(shí)向患者講解胺碘酮使用的重要性,提高患者自我防護(hù)能力,取得配合,減少藥物外滲機(jī)會(huì)。嚴(yán)格落實(shí)交接班制度,注意局部情況的觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予處理。在藥物外滲早期及時(shí)給予5%利多卡因加生理鹽水做局部環(huán)狀阻滯,可以減輕藥物對(duì)局部血管神經(jīng)的不良刺激,緩解血管痙攣,有利于滲出物的吸收[4]。提高護(hù)士對(duì)胺碘酮致靜脈炎的重視,加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)理論的學(xué)習(xí),避免不正確使用藥物,減少失誤。對(duì)于表面性破皮創(chuàng)面,4～7d更換1次敷料,使傷口在抗生素紗布下進(jìn)行再上皮層化[5]。同時(shí),“濕潤(rùn)傷口”取代“干燥傷口”,使上皮細(xì)胞在濕潤(rùn)的環(huán)境下快速的增長(zhǎng),促進(jìn)傷口愈合[5]。

1 郭宇紅.靜脈滴注胺碘酮致靜脈炎原因分析及護(hù)理對(duì)策〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2008,14(3):81-82.

2 王海霞.酚妥拉明局部封閉療法用于葡萄糖酸鈣靜脈輸液外滲〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(5):19.

3 方敏.酚妥拉明局部濕敷在胺碘酮輸液外滲中的應(yīng)用效果觀察〔J〕.中國(guó)臨床護(hù)理,2009,1(2):106.

4 王玉霞.靜脈滴注垂體后葉素滲漏的教訓(xùn)及護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(9B):29.

5 葉碧芳.實(shí)用傷口護(hù)理〔M〕.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:89.