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(1.廣東佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000 E-mail：fsxzzyh@163.com;2.廣東佛山市中心血站,廣東 佛山 528000)

硬膜外阻滯麻醉是臨床應(yīng)用較多的麻醉方法之一,并且在應(yīng)用指征明確及藥物選擇得當?shù)那闆r下,具有術(shù)中鎮(zhèn)痛確切、可控性好、對代謝及肝腎功能影響小、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)少等優(yōu)點[1],以往常用的硬膜外阻滯麻醉有氯胺酮、可樂定、阿片類等,但是這些藥物對心血管系統(tǒng)的影響較為明顯。近年來國內(nèi)外的臨床醫(yī)師多選用毒性較低長效的局麻藥羅哌卡因或左布比卡因來進行硬膜外阻滯麻醉[2,3],為此我們采用隨機、雙盲法探討羅哌卡因和左布比卡因硬膜外麻醉對平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的影響,現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年1月來我院進行下腹部手術(shù)的病人84例,年齡19～59歲,采用前瞻性、隨機、雙盲的臨床研究方法將患者分為羅哌卡因組42例和左布比卡因組42例。兩組患者符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,均于術(shù)前1～2天入院行常規(guī)檢查和術(shù)前準備。所有患者均排除：①心、腦、腎等重要臟器病變和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②局麻藥過敏或者過敏史。兩組患者的年齡、性別、體重及患病情況比較差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min給予肌注阿托品0.01mg/kg和咪噠唑侖0.1mg/kg,骶管麻醉操作前肌注氯胺酮、東莨菪堿,給純氧吸入,開放上肢靜脈,左側(cè)臥位,選擇C4～5或C5～6間隙行硬膜外腔穿刺,向頭置管3cm后改仰臥位,羅哌卡因組給予75mg/10ml羅哌卡因(瑞典阿斯利康制藥有限公司HK1539)。左布比卡因組給予37.5mg/5ml左布比卡因(山東華魯制藥有限公司生產(chǎn);H37022107)。

1.3 監(jiān)測指標 患者麻醉前和麻醉后 5、10、20、30、40、50、60、120min的MAP和HR變化以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析,以(±s)表示,麻醉前后比較和組間比較采用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 兩組患者均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng),左布比卡因組有2例發(fā)生惡心、嘔吐;羅哌卡因組有 1例發(fā)生惡心、嘔吐,1例發(fā)生皮膚瘙癢。

2.2 兩組各時段MAP和HR 兩組各時間段MAP和HR的變化差異無顯著性(P＞0.05),但兩組在麻醉后10、20、30min,MAP明顯低于麻醉前(P＜0.05),麻醉后20、30min,HR明顯低于麻醉前(P ＜0.05),見表 1。

表1 兩組各時段 MAP和HR的變化 (±s)

a：各組與麻醉前比較差異有顯著性(P＜0.05),兩組間比較差異無顯著性(P＞0.05)

時間左布比卡因組MAP(kPa)HR(次/min)羅哌卡因組MAP(kPa)HR(次/min)麻醉前 12.2±1.7 87.2±2.7 12.2±1.7 87.2±2.7麻醉后5min 11.6±1.6 88.6±6.6 11.8±1.9 88.6±6.6 10min 9.2±1.9a 86.5±6.1 9.6±2.1a 86.5±6.1 20min 7.8±1.6a 70.2±6.1a 7.9±1.8a 71.5±6.7a 30min 7.5±0.9a 75.2±9.9a 7.7±1.3a76.2±11.8a 40min 9.1±0.8 78.2±9.7 9.6±0.8 76.8±9.7 50min 9.2±0.8 79.2±9.9 9.2±0.8 79.8±11.9 60min 10.6±1.6 82.6±9.6 10.8±1.7 86.8±11.8 120min 12.9±1.2 88.2±11.6 11.9±1.2 89.4±12.5

3 討論

硬膜外阻滯對心血管系統(tǒng)的影響,主要與所用局麻藥的濃度、容量和阻滯范圍有關(guān)。局麻藥液濃度越高,阻滯的范圍越廣,對心血管的影響愈嚴重,左布比卡因和羅哌卡因是近年來麻醉應(yīng)用較為廣泛的藥物,兩種藥物都是新型長效酰胺類局麻藥,均為左旋鏡像體,分子結(jié)構(gòu)和麻醉強度與以往臨床廣泛應(yīng)用的酰胺類局麻藥布比卡因相似[4,5],有研究認為左布比卡因和羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)的影響明顯低于布比卡因[5],但是左布比卡因和羅哌卡因兩者比較的研究較少,0.5%的羅哌卡因與0.375%左布比卡因的鎮(zhèn)痛效果相似,所以我們選擇濃度為0.5%的羅哌卡因與0.375%左布比卡因進行對比研究。本研究中兩組患者阻滯平面控制在C2～C6起作用,我們發(fā)現(xiàn)兩組患者均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng),兩組間各時間段的MAP和HR差異無顯著性,但是麻醉后 10、20、30min,MAP均明顯低于麻醉前,麻醉后20、30min,HR均明顯低于麻醉前,說明對心血管系統(tǒng)有一定影響。硬膜外阻滯麻醉后MAP下降的機制主要是外周血管擴張以及肌肉松弛失去對血管的抗壓作用,影響全身血容量的再分配,也可因麻醉平面過高引起,當阻滯平面上升達支配心臟的交感神經(jīng)時,心臟迷走神經(jīng)興奮性相對增強,從而引起心動過緩[6]。因此,盡管采用羅哌卡因或左布比卡因進行硬膜外阻滯麻醉的安全性較高,但是麻醉后嚴密監(jiān)測患者的MAP和HR仍是必需的,必要時還應(yīng)監(jiān)測患者的心電圖和心肌酶。

[1]Ahn HJ,Sim WS,Shim YM,et al.Thoracic epidural anesthesia does not improve the incidence of arrhythmias after transthoracic esophagectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1)：19-21.

[2]Chalkiadis GA,Anderson BJ,Tay M,et al.Pharmacokinetics of levobupivacaine after caudal epidural administration in infants less than 2 months of age[J].Br J Anaesth,2005,95(6)：526-529.

[3]Hakan Erbay R,Ermumcu O,Hanci V,et al.A comparison of spinal anesthesia with low-dose hyperbaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for transurethral surgery：a randomized controlled trial[J].Minerva Anestesiol,2010,76(12)：992-1001.

[4]Stegmann GF.Cardiovascular effects of epidural morphine or ropivacaine in isoflurane-anaesthetised pigs during surgical devascularisation of the liver[J].J S Afr Vet Assoc,2010,81(3)：143-147.

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[6]Ronald D.Miller.米勒麻醉學(xué)[M].6版.曾因明,鄧小明,主譯.北京：北京大學(xué)出版社,2006：613.