(江蘇省南通市婦幼保健院,江蘇 南通 226006 E-mail：jiacongwu1985@163.com)

子宮腺肌癥是生育年齡婦女的一種常見而難治的疾病,以進行性痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、子宮增大、不孕為主要臨床表現(xiàn),手術治療可以達到根治的目的,但根治手術只適用于年齡較大或無生育要求者,對于那些年輕、希望保留生育功能的患者,更需要安全有效的保守治療。本研究選取我科門診150例子宮腺肌病患者,僅用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS,商品名：曼月樂)作為治療手段,進行觀察隨訪,以探討其作為臨床治療手段的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2009年1月～2010年3月在我院婦科門診就診的150例子宮腺肌病患者,年齡31～49歲,平均年齡39.5歲。診斷標準根據(jù)《婦產(chǎn)科學》第1版[1],臨床表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長,逐漸加劇的進行性痛經(jīng),B超檢查子宮均勻性增大,尤其是子宮后壁增厚,內(nèi)膜線前移,不同程度貧血,肝腎功能正常。

1.2 方法 經(jīng)檢查無放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證,向患者說明放置后可能出現(xiàn)的情況,患者知情同意后選擇在月經(jīng)周期第3～7天由專人放置曼月樂(德國先靈公司提供),含左炔諾孕酮52mg,每日釋放20μ g,有效期為 5年。

放置方法：由專人放置,置宮內(nèi)節(jié)育器時,確定宮腔深度＜9cm。嚴格按照操作指南放置并B超監(jiān)測確定其位置。

1.3 觀察指標 放置曼月樂1、2、4、6、12個月各隨訪1次,以后每年隨訪1次。由專人記錄患者的痛經(jīng)程度、月經(jīng)量及其他癥狀,同時行常規(guī)婦科檢查和B超了解子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度情況,檢測血清CA125的水平。

痛經(jīng)程度評分以口述評估法：0分(無痛),無疼痛;1分(輕度),疼痛可忍受,正常生活不受影響;2分(中度),疼痛可忍受,但要求使用鎮(zhèn)痛藥,正常生活不受影響;3分(重度),疼痛難以忍受,必須使用鎮(zhèn)痛藥,睡眠受嚴重影響。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,方法有：描述性統(tǒng)計,兩獨立樣本 t檢驗。

2 結(jié)果

表1 放置曼月樂前與放置后1、2、4、6、12 個月比較 (±s)

觀察指標 n 痛經(jīng)評分 月經(jīng)量(ml)內(nèi)膜厚度(mm) CA125放置前 150 2.3±0.2 120±57.811.2±3.370.3±41.2放置后1月 146 0.9±0.4 82±32.1 9.2±2.9 60.5±32.5 2月 143 0.7±0.3 64±26.2 8.1±2.1 50.2±27.2 4月 140 0.4±0.3 36±15.2 6.4±1.6 32.1±12.4 6月 140 0.3±0.2 30±14.2 4.3±1.2 26.5±11.2 12月 140 0.3±0.1 30±10.2 4.1±1.2 22.3±10.2

由表1可知：150例患者放置 LNG-IUS后,有 7例在第2、3個月發(fā)生脫落,10例 3個月后,因B超提示環(huán)下移,7例復位后繼續(xù)放置,3例再次下移取取環(huán),余均隨訪滿12個月。

痛經(jīng)程度變化：放置LNG-IUS后痛經(jīng)癥狀迅速控制,放置曼月樂1個月后痛經(jīng)癥狀迅速控制,疼痛評分從(2.3±0.2)降到(0.9±0.4),與放置前比較差異有顯著性(P＜0.05)。

月經(jīng)量的變化：146例置環(huán)第1個月起月經(jīng)量就明顯減少。第4個月和第6個月月經(jīng)量明顯減少2/3及以上,4例表現(xiàn)為點滴出血,8例表現(xiàn)為閉經(jīng)。

子宮內(nèi)膜厚度：在置環(huán)后顯著變薄,差異有顯著性。

血CA125變化：放置后42個月明顯下降,與放置前比較差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS,商品名：曼月樂)是一種20世紀90年代在歐洲開始使用的含孕激素T形宮內(nèi)節(jié)育器,其作用機制為高效孕激素的局部作用可直接抑制子宮內(nèi)膜使其萎縮,誘發(fā)明顯的月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)[2],在避孕、治療月經(jīng)過多和激素補充治療中子宮內(nèi)膜保護等方面的功效已得到公認,用于治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥相關疼痛的療效也逐漸被人們所關注。

本組結(jié)果顯示,曼月樂放入官腔后痛經(jīng)程度明顯減輕,機制為官腔局部高濃度的左炔諾孕酮使子宮內(nèi)膜腺體萎縮,間質(zhì)水腫和蛻膜樣變,黏膜變薄上皮失去活性,無分裂相,血管受抑,炎細胞浸潤;也可通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌激素受體表達,降低內(nèi)膜對雌激素的反應并通過對在位內(nèi)膜的源頭干預,間接抑制異位內(nèi)膜的生長,縮小內(nèi)膜異位癥的病灶,從而緩解痛經(jīng)。經(jīng)量減少的機制為：宮腔局部高濃度的左炔諾孕酮使子宮內(nèi)膜萎縮變薄,以及子宮內(nèi)膜血管發(fā)生退行性變化,動脈管壁增厚,螺旋小動脈被抑制及毛細血管血栓形成,并影響其血管內(nèi)皮生長因子的表達 ;還可使內(nèi)膜周圍增生、肥大的平滑肌纖維萎縮,子宮體積縮小,最終導致經(jīng)量減少。曼月樂放置3個月后CA125水平明顯下降,可作為療效評價和復發(fā)預測的指標。國內(nèi)的研究顯示,曼月樂可提供長期的治療,又不影響體內(nèi)雌激素水平,是目前認為治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥和慢性盆腔痛的有效治療手段之一。

放置曼月樂的不良反應主要是陰道不規(guī)則點滴出血,發(fā)生率為46.6%,其機制可能與單純孕激素突破性出血有關。但于放置3～6個月后可恢復為正常月經(jīng),而且經(jīng)量比放置前少,一般無需特殊治療[3]。

綜上所述,LNG-IUS不但能有效減少月經(jīng)量,減輕痛經(jīng),減少不良反應[4,5],而且對子宮腺肌病的治療有持續(xù)療效,同時也達到避孕的目的,在子宮腺肌病的治療方面有一定的臨床應用價值。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：365.

[2]郝瑩瑩,谷瑞東.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察[J].實用藥物與臨床,2008,11(2)：77-78.

[3]郝力,陳金春,虞如芬,等.曼月樂節(jié)育環(huán)臨床應用研究[J].醫(yī)藥導報,2009,28(4)：471-472.

[4]Paka rinen P,Toivonen J,Luukkainen T.Randomized Comparison of Levonorgestrel Releasing and Copper Releasing Intrauterine Systems Im-mediately After Abortion,With 5 Years Follow Up[J].Contraception,2003,68(1)：31.

[5]張信美,許泓,黃秀峰,等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的長期療效觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(9)：694-696.