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1例復合傷病人的救治體會

2011-08-15 00:51:10,
右江民族醫(yī)學院學報 2011年3期
關鍵詞:腦科肌腱骨科

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(廣西合浦縣人民醫(yī)院外三科,廣西 合浦 536100 E-mail:zhangruichong2002@163.com)

復合傷是骨科的急危重癥,搶救成功率低,病死率極高,并發(fā)癥多,致殘率極為普遍。復合傷病人在搶救治療上難度大,且并發(fā)癥多[1]。近期我科救治1例復合傷病人,治療效果理想,將治療體會介紹如下:

1 病例簡介

患者,男,23歲。因“車禍致雙下肢疼痛,流血,活動障礙3h”。于2010年 4月27日入院,患者入院前 3h始發(fā)生車禍致頭面部、四肢、胸、腹部等多處受傷,昏迷史不詳,傷處疼痛,傷口流血不止,雙下肢活動障礙;無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐、抽搐,傷后由120出診接回,未做檢查及處理直接收入我科,入院時神志模糊,檢查不合作,血壓測不到,經雙管補液,雙下肢上止血帶,創(chuàng)面加壓包扎后血壓 12.24/7.71kPa,心率138次/min,雙瞳孔不等大不等圓,左側 4.0mm,右側 2.5mm,對光反射靈敏,口腔、外耳道、鼻腔未見異常分泌物,雙眼腫脹,青紫,雙上肢、胸部、腹部見挫傷痕,壓痛,前額見傷口約15cm,后枕部見傷口8cm,右腕部見傷口約 7cm,左腕部見傷口約 8cm,左食指、中指、環(huán)指,小指背伸肌腱,小指、食指固有肌腱斷裂,右小腿毀損;右大腿遠端部分皮膚肌肉缺損、股骨內外髁骨折,左足背有傷口約10cm,第2~5背伸肌腱斷裂,第2~5跖骨骨折,骨折端外露,左小腿內側見四個傷口;外側見傷口分別 2、3、6、7、35cm長,骨折端外露,粉碎嚴重,足背動脈未觸及、感覺無法檢查;血常規(guī)檢查:WBC 12.3×109/L,RBC 2.5×1012/L,Hb 85g/L,HCT 21.30,ECG:正常。頭顱CT:額骨骨折并氣顱形成,兩側上額竇及篩竇積液(血)。X光片:①右股骨遠端內上髁骨折;②雙側脛腓骨多段粉碎性骨折并雙膝關節(jié)脫位,右膝關節(jié)關系紊亂;③心肺膈未見異常。初步診斷:①右小腿毀損傷,右股骨骨折;②左脛腓骨開放性粉碎性骨折,并腓總神經損傷;③左第2、3、4、5跖骨骨折,背伸肌腱斷裂;④左食指、中指、環(huán)指,小指背伸肌腱,食指、小指固有肌腱斷裂;⑤頭皮挫裂傷;⑥腦挫傷;⑦失血性休克;⑧多處軟組織挫裂傷。

2 外科治療方法和原則

入院后我科立即多管補液,雙大腿上止血帶,創(chuàng)面加壓包扎,完善各項檢查,配血、輸血、吸氧、心電監(jiān)護,作好術前準備,并請腦科會診協(xié)助診治腦科;血壓平穩(wěn),生命征正常,急診手術行右大腿下段截肢術,左脛腓骨骨折切開復位鋼板內固定,清創(chuàng)各斷裂肌腱吻合,左小腿創(chuàng)面,皮膚無法縫合待二期手術,術后加強抗炎,傷口換藥,患者休克后再灌注損傷故機體免疫力低,傷口容易感染,術后仍要輸血補充喪失量、脫水、營養(yǎng)腦細胞、護肝、腎、密切觀察腦科情況胸、腹有否內臟損傷,生命征是否平穩(wěn),截肢殘端有否再次出血。防止結扎血管,松動脫落大出血,監(jiān)測肝、腎功能;電觸質情況。

這例復合性損傷病人,我科治療原則:①明確診斷,排除腦科有否顱內出血,挫傷嚴重與否,如腦科情況穩(wěn)定,評估能否耐受骨科手術;②排除胸部、腹部有否內臟器官損,初步作診斷性腹、胸穿刺都陰性。如果有損傷,先處理內臟器官損傷;③立即多管補液,上止血帶,加壓包扎創(chuàng)面止血,吸氧、支具外固定,避免二次損傷;④拍X光片,了解骨折程度,詳細檢查病人,了解損傷情況,選擇手術方式。目前肢體開放性粉碎性骨折,損傷嚴重,考慮徹底清創(chuàng)后外固定支架固定,創(chuàng)面盡量不完全閉合,防止患肢腫脹加重,筋膜室綜合征發(fā)生,加上高能量損傷,肢體肌肉組織會進一步壞死,開放傷口以便引流;由于病人危重,來時急,無法完善各項檢查,出現少許漏診如左足未能拍X光片了解骨折程度。但總體來講這例病人已搶救成功,整體治療措施及時正確,挽救了病人的生命,保住了左下肢;值得借鑒。隨著工業(yè)與交通的迅猛發(fā)展,急癥收入骨科嚴重復合傷日益多見,其具有傷情復雜,病情緊急,病情變化迅速,并發(fā)癥多的特點,急救與病房觀察處理的延誤,可造成病情惡化,出現死亡等最嚴重的情況。因此,密切觀察病情,及時有效地急救是搶救病人生命的關鍵。而積極主動生命體征監(jiān)測及處理對救治起至關重要的作用。

3 急救方法

注意搶救威脅病人生命部位的損傷,又要及時處理其它部位損傷;并要解決好治療上的矛盾,如抗休克和治療腦疝時的兩頭兼顧。在處理多發(fā)傷的順序依次為:心胸損傷、腹部損傷、顱腦損傷,最后是骨科四肢及骨骼損傷;可見作為骨科救治人員,必須熟悉其他部位損傷觀察處理,這就為臨床工作提出更高的要求。

4 治療體會

嚴重復位創(chuàng)傷急救處理過程中,必須強調時間的概念[2]。病人骨科嚴重復合傷的增加,病情危重程度亦明顯增加,因此,治療時得緊緊圍繞“急、快、準”開展工作:①熟悉病情,密切觀察生命體征變化;并請相關科室會診協(xié)助診治;②保持呼吸道通暢,糾正缺氧,良好的氣體交換,是挽救多發(fā)傷病人的首要問題;③擴容抗休克治療中密切觀察護理,為手術爭取時機;④有手術指征的要在病人病情許可條件下爭取盡快急診手術,手術原則先保命,后盡量保肢;⑤術后抗炎,傷口換藥,功能鍛煉,護理等對癥治療。盡可能加快病人康復。復合性損傷的治療難度雖然很大,但只要按照一定方法、采取得當的措施,治療及時,也可以獲得理想的治療效果。

[1]楊金鏞,崔自介.普通外科診療術后并發(fā)癥及處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:98-102.

[2]王一鏜.嚴重創(chuàng)傷救治的策略——損傷控制性手術[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1):32-34.

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