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(廣西桂平市人民醫(yī)院生殖中心,廣西 桂平 537200 E-mail：64wangwei@163.com)

人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是20世紀(jì)70年代醫(yī)學(xué)研究不孕不育癥的一種新治療方法,是采用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子、合子、胚胎經(jīng)過(guò)人工技術(shù)處理,讓其獲得受孕的技術(shù),該項(xiàng)技術(shù)的主體為體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transplantation,IVF-ET)及其衍生技術(shù)。體外受精-胚胎移植術(shù)就是從人體內(nèi)取出精子和卵子,在實(shí)驗(yàn)室條件下受精形成胚胎,再將胚胎移植入子宮腔著床發(fā)育成胎兒的技術(shù),又稱之謂試管嬰兒技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)已得到廣泛應(yīng)用,同時(shí),也有嚴(yán)格的法律法規(guī)、準(zhǔn)入制度、技術(shù)規(guī)范、倫理知情等管理。

1 建章立法、規(guī)范監(jiān)管,保障人類輔助生殖技術(shù)健康發(fā)展

在200多年前,英國(guó)John Hunter醫(yī)生把一名尿道下裂畸形病人的精液收集后再注入其夫人的陰道內(nèi),讓其夫人妊娠成功,人類輔助生殖技術(shù)已經(jīng)歷了一個(gè)較為漫長(zhǎng)的階段。世界第一例試管嬰兒于1978年出生,成為現(xiàn)代人類輔助生殖技術(shù)新的里程碑。世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)在推廣應(yīng)用人類輔助生殖技術(shù)的過(guò)程中非常重視其為人類的益處,同時(shí)關(guān)注該技術(shù)可能出現(xiàn)的禍害,因此,通過(guò)法律形式或制訂法規(guī)手段對(duì)實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配置、實(shí)驗(yàn)室和接受手術(shù)的病人等作出極為嚴(yán)格規(guī)定及限制。在我國(guó),2001年2月國(guó)家衛(wèi)生部制訂了《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類精子庫(kù)管理辦法》部門規(guī)章[1,2]。2001年5月國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的倫理原則》相關(guān)技術(shù)規(guī)范[3];根據(jù)我國(guó)人類輔助生殖技術(shù)實(shí)際應(yīng)用情況,國(guó)家衛(wèi)生部于2003年重新修改并頒布了《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》、《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》[4],對(duì)我國(guó)大陸開(kāi)展人類輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用實(shí)行了嚴(yán)格的準(zhǔn)入審核,并對(duì)監(jiān)管評(píng)估做了明確的規(guī)定。

2 人類輔助生殖技術(shù)的臨床拓展

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,世界上約有10%的夫婦有生育問(wèn)題,而體外受精技術(shù)可以幫助其中絕大多數(shù)夫婦實(shí)現(xiàn)有自己后代的夢(mèng)想。1978年7月25日愛(ài)德華茲的世界首個(gè)試管嬰兒路易絲?布朗誕生后一直健康地成長(zhǎng),至今身體狀況良好。全球已有400多萬(wàn)人通過(guò)試管嬰兒技術(shù)出生。研究表明[5～7],通過(guò)體外受精技術(shù)出生的孩子在健康方面和自然受孕的孩子沒(méi)有任何區(qū)別。通過(guò)體外受精技術(shù),科學(xué)家們還發(fā)現(xiàn)了許多治療男性不孕的新方法。作為世界試管嬰兒之父的愛(ài)德華茲因此獲得了2010年度的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),體外受精的發(fā)展將給無(wú)數(shù)不孕人群帶來(lái)福音。我國(guó)人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用起步較晚,第一例試管嬰兒出生于1988年[8],但發(fā)展較快,現(xiàn)已趕上國(guó)際水平。據(jù)2009年國(guó)家衛(wèi)生部公布,在中國(guó)境內(nèi)已有95家獲準(zhǔn)開(kāi)展人類輔助生殖技術(shù)機(jī)構(gòu)。

3 人類輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)

3.1 促排卵與取卵 促排卵是不孕治療的一系列ART技術(shù)及提高妊娠率的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)多實(shí)行超排卵技術(shù),通過(guò)使用人類促性腺激素促進(jìn)更多卵泡變成成熟卵泡。目前趨于采用B超作為促排卵的主要監(jiān)測(cè)手段,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果,確定最適取卵時(shí)間。使用B超引導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵,過(guò)程簡(jiǎn)單、不用麻醉,獲卵成功率高,患者痛苦較輕。

3.2 精子的篩選和處理 精子脫氧核糖核酸的完整性與其形態(tài)改變、活力強(qiáng)弱及功能的完整性有顯著相關(guān)性,并且精子脫氧核糖核酸受損可以影響卵子受精的概率、胚胎細(xì)胞的正常發(fā)育和妊娠概率[9]。對(duì)精液基本正常者,多采用精子上游法;少精、弱精的病人一般采取Percoll或Isolate密度梯度離心法。研究表明,Isolate密度梯度離心法處理后的精子脫氧核糖核酸受損最輕,精子的密度、活動(dòng)能力和形態(tài)改變概率可以滿足體外受精-胚胎移植的要求,因此,精液處理采用Isolate密度梯度離心法是較為理想的方法[10]。對(duì)精子選取后并將其獲能及頂體反應(yīng)的生物學(xué)意義不僅在于頂體酶的釋放和精子穿越卵泡外部結(jié)構(gòu)及透明帶打開(kāi)通路,其最主要的目的是觸發(fā)精子赤道段及頂體后段質(zhì)膜的生理學(xué)結(jié)構(gòu)及功能變化,使精子有與卵膜融合的足夠能力,順利完成整個(gè)受精過(guò)程。

3.3 體外受精 近年來(lái),為解決病人的精子形態(tài)變化、數(shù)量減少、活力較差及功能不全的情況,臨床上采用了顯微授精術(shù)。開(kāi)展的方法有：透明帶部分分離術(shù);透明帶下人工授精術(shù);單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)顯微授精術(shù)。單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)顯微授精術(shù)是其中最好的一種。

3.4 胚胎的體外培養(yǎng)、挑選和移植時(shí)間 在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行胚胎培養(yǎng),更多的是應(yīng)用共培養(yǎng)技術(shù),通過(guò)這種培養(yǎng)技術(shù)來(lái)提高胚胎質(zhì)量和妊娠的成功率。方法是在卵泡人工受精后,置于有相當(dāng)濃度共培養(yǎng)細(xì)胞中進(jìn)行培養(yǎng),共培養(yǎng)細(xì)胞包括：自體細(xì)胞和異體細(xì)胞[11],根據(jù)不孕癥患者的類型選擇不同的、效果更好的共培養(yǎng)技術(shù)。據(jù)報(bào)道,應(yīng)用共培養(yǎng)技術(shù)的妊娠成功率可以達(dá)到50%,優(yōu)質(zhì)的培養(yǎng)液是共培養(yǎng)技術(shù)的關(guān)鍵,因?yàn)閮?yōu)質(zhì)的培養(yǎng)液才能提供胚胎發(fā)育至囊胚期過(guò)程需要的養(yǎng)分。囊胚移植的時(shí)間選擇尤為重要,胚胎的發(fā)育與調(diào)整子宮內(nèi)膜發(fā)育同步是囊胚移植的最好機(jī)會(huì),可以提高體外受精-胚胎移植的胚胎種植率[12],并且可以提高妊娠成功率,同時(shí)達(dá)到減少胚胎移植的數(shù)量和減少多胎妊娠的發(fā)生[13],進(jìn)而淘汰潛能發(fā)育不良的胚胎,篩選出更好的移植胚胎;縮短了移植入子宮腔后的胚胎繼續(xù)發(fā)育到著床的間隔時(shí)間,減少子宮收縮頻率,從而達(dá)到降低胚胎排出體外的可能[14],對(duì)胚胎的著床更加有利。對(duì)囊胚培養(yǎng)需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能完成,為分裂期胚胎活檢,為植入前需要進(jìn)行遺傳學(xué)方面診斷提供了更多的時(shí)間。同時(shí),在卵裂中生成的細(xì)胞較多,更好地保障了用于活檢的細(xì)胞來(lái)源,使診斷的準(zhǔn)確率大大提高[15]。

3.5 移植后黃體支持和監(jiān)測(cè) 抽吸獲取卵泡時(shí)可能使顆粒細(xì)胞丟失而影響到黃體的形成及功能受到障礙,造成黃體生成數(shù)量不足及黃體期縮短而影響種植率。為此,臨床上常應(yīng)用藥物促進(jìn)卵巢的黃體功能,使胚胎在子宮內(nèi)膜得以更好種植著床,在病人自移植時(shí)開(kāi)始對(duì)卵巢的黃體功能進(jìn)行加強(qiáng)治療：黃體酮20mg肌注,每日1次,每 72h檢測(cè)血HCG 1次,連續(xù)2次結(jié)果陽(yáng)性,停用黃體酮,使用B超監(jiān)測(cè),至此,一個(gè)試管嬰兒周期完成。兩周后檢測(cè)病人的血、尿中人促絨毛膜性腺激素水平確認(rèn)其是否懷孕,再經(jīng)過(guò)兩周時(shí)間等待,用B超檢測(cè)到子宮內(nèi)的胎囊及胎兒的原始胎心臟跳動(dòng)聲像。此后的妊娠進(jìn)程與自然妊娠進(jìn)程相同。

4 人類輔助生殖技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

4.1 對(duì)母體的生命及健康可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)用促排卵藥物易引發(fā)母體獲卵巢惡變的機(jī)會(huì)增加[16]。體外受精-胚胎移植術(shù)治療使不育婦女多胎妊娠的可能性大大增加,多胎妊娠的孕婦容易誘發(fā)多種常見(jiàn)疾病[17,18]。孕婦常出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病、產(chǎn)前子癇、抑郁癥、子宮出血、精神障礙以及因多胎妊娠,多實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩而造成的子宮內(nèi)膜炎等疾病。

4.2 對(duì)子代的身體發(fā)育、健康可能發(fā)生危害 體外受精-胚胎移植術(shù)的多胎妊娠使子代疾病發(fā)生率可能增加,與子宮內(nèi)單胎妊娠比較,多胎妊娠引發(fā)的流產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫癥、早產(chǎn)及新生兒病死率明顯高于單胎妊娠[18]。人類輔助生殖技術(shù)會(huì)增加?jì)雰旱纳砣毕菁凹膊?世界著名的英國(guó)萊斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院庫(kù)里恩蘇克流行病學(xué)教授對(duì)1歲以內(nèi)的嬰兒進(jìn)行患有生理缺陷、疾病的研究資料表明,通過(guò)體外受精或單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)顯微授精手術(shù)妊娠分娩的嬰兒出現(xiàn)遺傳性的生理功能不全的風(fēng)險(xiǎn)是自然妊娠分娩嬰兒的2倍[19]。單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)顯微授精可將父輩精子攜帶的畸變?nèi)旧w、突變基因、缺陷基因遺傳給子代男嬰。最近的有關(guān)研究表明[19],Y染色體長(zhǎng)臂的基因及基因簇微缺失與無(wú)精癥或嚴(yán)重少精癥有顯著的相關(guān)性。單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)顯微授精手術(shù)的成功,會(huì)將父輩精子攜帶的畸變?nèi)旧w、突變基因、缺陷基因遺傳給子代男嬰。

4.3 實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 人類輔助生殖實(shí)驗(yàn)室是實(shí)施完成精子優(yōu)選、體外受精、胚胎培養(yǎng)和移植、冷凍等技術(shù)操作過(guò)程的特殊空間,由于實(shí)驗(yàn)室無(wú)菌技術(shù)要求不一,因而潛在著醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[20],實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員的作業(yè)暴露操作,經(jīng)常接觸的卵泡液、精液潛伏污染樣品有可能被感染。有研究資料表明[21],病人的卵泡液、精液、培養(yǎng)液中檢測(cè)病毒脫氧核糖核酸或核糖核酸部分呈陽(yáng)性,實(shí)驗(yàn)工作技術(shù)人員長(zhǎng)時(shí)間接觸這些樣品有被感染的風(fēng)險(xiǎn),再加上人類輔助生殖實(shí)驗(yàn)室對(duì)消毒方法和消毒劑有特殊要求,到目前還沒(méi)有一種理想的適用于有胚胎培養(yǎng)的室內(nèi)消毒劑。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)操作對(duì)技術(shù)人員的手感要求極高,帶手套可能會(huì)影響操作的手感和靈巧度,目前,較多實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員在操作時(shí)不戴手套,由于保護(hù)措施差,對(duì)有感染或潛隱感染的病人進(jìn)行操作時(shí),大大增加了被感染的可能。進(jìn)入人類輔助生殖周期之前,特別是對(duì)患血液傳播疾病的病人或病毒攜帶者未進(jìn)行必要的脫氧核糖核酸、核糖核酸檢測(cè)拷貝數(shù),在速凍、解凍流程中,裝配子和胚胎的材料必須經(jīng)過(guò)從常溫狀態(tài)到-196℃狀態(tài)再回到常溫狀態(tài),之間的溫度級(jí)差極大,如果材料選擇不當(dāng)就會(huì)發(fā)生麥管破碎和樣品漏出,對(duì)液氮和儲(chǔ)存罐產(chǎn)生污染,存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

5 人類輔助生殖技術(shù)的倫理問(wèn)題

隨著人類輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用,該項(xiàng)技術(shù)涉及越來(lái)越多的倫理學(xué)問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生部實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》為這種治療不育癥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定這7大倫理原則是：有利于患者、知情同意、保護(hù)后代、社會(huì)公益、保密、嚴(yán)防商業(yè)化、倫理監(jiān)督[4]。實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)必須建立生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)指導(dǎo)、監(jiān)督所開(kāi)展的工作,生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)等專家和群眾代表組成。

6 人類輔助生殖技術(shù)的展望

人類輔助生殖技術(shù)的進(jìn)程走過(guò)兩個(gè)多世紀(jì),近30多年獲得了突破性的飛躍,特別是近年冷凍技術(shù)的應(yīng)用,凍卵、凍精、凍胚胎“三凍”試管嬰兒將人類輔助生殖技術(shù)推到了登峰造極的境界。同時(shí),隨著社會(huì)高速發(fā)展,人的思維行為方式的改變,人類輔助生殖技術(shù)已超越了醫(yī)學(xué)上治療不孕、不育的范疇,開(kāi)始拓展到對(duì)生命奧秘的探索和研究階段,已從人類輔助生殖延伸到生殖工程。由于生殖工程學(xué)牽涉到醫(yī)學(xué)倫理、道德范疇、法律法規(guī)等復(fù)雜問(wèn)題,國(guó)家衛(wèi)生部已經(jīng)制定相關(guān)的部門法規(guī),加大監(jiān)管力度,強(qiáng)調(diào)其嚴(yán)肅性,規(guī)范管理機(jī)制,統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)禁生殖工程技術(shù)市場(chǎng)化,使我國(guó)生殖工程技術(shù)有序、穩(wěn)步、正常地開(kāi)展,為不孕、不育的病人更好地服務(wù),營(yíng)造更加和諧的家庭和社會(huì)。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.人類輔助生殖技術(shù)管理辦法[S].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第14號(hào)部長(zhǎng)令,2001.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.人類精子庫(kù)管理辦法[S].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第15號(hào)部長(zhǎng)令,2001.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范、人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)、人類精子庫(kù)技術(shù)規(guī)范和實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的倫理原則[S].衛(wèi)科教發(fā)[2001]143號(hào)文件,2003.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范、人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范、人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則[S].衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào),2003.

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