(廣西河池市第一人民醫(yī)院外一科,廣西 宜州 546300 E-mail：wei556766@sina.com)

我國(guó)在20世紀(jì)60年代開始進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),近年來人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展應(yīng)用,人工關(guān)節(jié)既提高了髖關(guān)節(jié)疾病的療效,縮短了療程,解除了疼痛,糾正了髖畸形,恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)功能,又提高了患者生活質(zhì)量。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人工關(guān)節(jié)性能的不斷完好和手術(shù)技術(shù)的不斷完善,但這些都不能替代術(shù)后的康復(fù)護(hù)理,因此在手術(shù)治療的同時(shí)實(shí)施系統(tǒng)性的康復(fù)護(hù)理,指導(dǎo)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識(shí)并參與康復(fù)活動(dòng)中,使患者盡早康復(fù),提高生活自理能力,改善生活質(zhì)量[1]。當(dāng)然康復(fù)是一個(gè)從始至終的過程,它貫穿于術(shù)前、術(shù)后及回歸家庭的整個(gè)過程中[2]。因此,對(duì)人工全髖置換患者進(jìn)行個(gè)性化、漸進(jìn)性和全面性的康復(fù)系統(tǒng)的護(hù)理,配合治療,才能達(dá)到預(yù)期的效果?，F(xiàn)將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證

呂厚山[3]報(bào)道骨性關(guān)節(jié)炎造成的嚴(yán)重的功能喪失是初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選的適應(yīng)證,其次還有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、陳舊性股骨頸骨折,股骨頭壞死并發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良并有明顯骨性關(guān)節(jié)炎。年齡因素一直是個(gè)有爭(zhēng)議的問題,但現(xiàn)在年齡限制已經(jīng)放寬。我院實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的年齡最大為93歲,手術(shù)效果滿意。王裕民等[4]認(rèn)為,只要患者全身狀況允許,實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換的年齡上限可適當(dāng)放寬至80歲,年齡下限可在55歲左右。對(duì)于年齡＜55歲的病人,可以選擇其他手術(shù)方法,如關(guān)節(jié)融合或截骨術(shù)。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的原理是用金屬的髖臼帽和金屬的股骨頭杯來覆蓋和重建髖關(guān)節(jié)疾病患者股骨頭和(或)髖臼的關(guān)節(jié)面,以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[5]。手術(shù)成功與否由人造關(guān)節(jié)安裝的穩(wěn)定性以及是否解除了病人的痛苦兩方面來評(píng)價(jià)[6]。

3 人工髖關(guān)節(jié)分類

根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分為人工股骨頭、人工全髖;人工全髖關(guān)節(jié)假體一般由髖臼、股骨頭和關(guān)節(jié)柄三大部分組成;根據(jù)固定方法分為骨水泥固定和非骨水泥固定兩種;現(xiàn)在大部分假體是加工光滑的鈷合金股骨頭與高強(qiáng)度的超高分子聚乙烯髖臼相結(jié)合[7]。

4 康復(fù)目標(biāo)[8]

①解除疼痛,恢復(fù)患肢的肌力和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能性;②預(yù)防并發(fā)癥及廢用綜合征的發(fā)生;③主動(dòng)配合積極參與日?；顒?dòng)方法的訓(xùn)練,提高生活質(zhì)量;④使患者較全面地掌握自我保健知識(shí),提高自我護(hù)理能力。

5 康復(fù)護(hù)理

5.1 術(shù)前健康狀況評(píng)定 手術(shù)是否成功與病人的全身健康有密切的聯(lián)系。而病人有時(shí)不知道自己已經(jīng)患有某些疾病,所以,術(shù)前要進(jìn)行全身各系統(tǒng)的仔細(xì)檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療這些疾病,使機(jī)體各重要器官功能接近正常,這樣可提高手術(shù)耐受力,降低并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

5.2 心理康復(fù)護(hù)理 心理康復(fù)決定肢體功能的康復(fù),術(shù)前應(yīng)做好患者的心理護(hù)理,以消除患者的思想顧慮,使其能夠主動(dòng)配合治療和護(hù)理。護(hù)士可向患者或家屬講解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的、方法、以往的相同手術(shù)成功的病例和有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,同時(shí)也可運(yùn)用圖文并茂的宣教圖冊(cè)給患者閱讀等方式,使不同年齡和不同文化水平的患者淺顯易懂。以增強(qiáng)病人治愈疾病的信心和決心[10]。

5.3 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

5.3.1 運(yùn)動(dòng)方法[11]①術(shù)前指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮練習(xí)、踝關(guān)節(jié)的跖屈背伸鍛煉等,以保持鄰近關(guān)節(jié)與肌肉的活動(dòng)能力;股四頭肌的鍛煉方法：患肢伸直平放床上,收縮股四頭肌使髕骨上移,并維持幾秒鐘后放松,反復(fù)練習(xí)。②指導(dǎo)臀大肌收縮練習(xí)：健側(cè)下肢屈膝支撐床面,雙上肢拉住床頭的吊環(huán)做引體向上運(yùn)動(dòng),使整個(gè)身體抬高,臀部離開床面5～10s后放下。通過此運(yùn)動(dòng)可減少術(shù)后肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮同時(shí)也可防止深靜脈血栓發(fā)生的可能。③屈髖練習(xí)：把足貼在床面上,滑動(dòng)屈膝,把后跟向臀部靠,髖關(guān)節(jié)曲度＜90°,注意避免患髖內(nèi)收和內(nèi)旋。

5.3.2 練習(xí)床上大小便[12]目的是防止術(shù)后因不習(xí)慣在床上大小便而致尿潴留和便秘。使用便盆時(shí)注意臀部要抬起足夠高度以方便放置便盆,應(yīng)從健側(cè)置入便盆,并避免患肢的內(nèi)收及外旋動(dòng)作。為避免女性患者術(shù)后因過多使用便盆帶來的不便,可用飲料瓶自制成尿壺,即將瓶口剪成 45°,邊緣用膠布粘好避免割傷患者皮膚。

5.3.3 指導(dǎo)正確使用拐杖及助行器 準(zhǔn)備合適的雙拐,練習(xí)利用雙拐杖和健腿的支撐站立,以及在患肢不負(fù)重狀態(tài)下的行走;助行器使用指引：將助行架置于患者前約一步距離→患肢先行→健肢跟上→重復(fù)以上步驟[13]。

5.3.4 飲食指導(dǎo) 患者臥床時(shí)間較長(zhǎng),活動(dòng)量小腸蠕動(dòng)減弱,易發(fā)生便秘,應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、含鈣質(zhì)、粗纖維及多種維生素飲食,以促進(jìn)骨與傷口愈合,軟組織的修復(fù)。同時(shí)教會(huì)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽排痰運(yùn)動(dòng)、每次10min,每日3～4次,以增加肺活動(dòng),防止術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生。

5.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后科學(xué)的康復(fù)鍛煉有助于功能恢復(fù)和防止并發(fā)癥?？祻?fù)鍛煉必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性原則[14]。制定合理的鍛煉時(shí)機(jī)和方法,其原則是早期開始,循序漸進(jìn),被動(dòng)和主動(dòng)相結(jié)合,等長(zhǎng)和等張相結(jié)合[15]。

5.4.1 體位指導(dǎo) 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為了防止股骨頭脫出,病人術(shù)后回病房過床應(yīng)保持患肢外展30°中立位,患肢膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕防患肢過度屈曲和伸直。臨床上常用皮牽引和穿丁字鞋防止患肢髖內(nèi)旋或外旋和關(guān)節(jié)脫位,兩下肢間放一軟枕,保持防止患肢過度內(nèi)收。但保持肢體外展位缺乏舒適有效的方法。雷小容等[16]研制了梯形外展枕,患者平臥或翻身時(shí)對(duì)肢體有阻擋和支持作用,能幫助患肢維持外展體位。此法簡(jiǎn)單易行、效果好,護(hù)理方便,深受臨床歡迎。但在使用時(shí),陳治等[17]發(fā)現(xiàn)若不正確處理軀干和患肢的關(guān)系,即使使用外展枕也存在不能維持好肢體外展中立位的可能。由此看來,使用外展枕時(shí),應(yīng)保持兩髂前上棘和患肢的髕骨三點(diǎn)在一個(gè)平面上,患肢和軀干不可扭轉(zhuǎn)太大,翻身時(shí)需同時(shí)翻;患肢外展的角度始終是患肢與人體中線的角度,軀干和下肢任何一方變動(dòng)位置應(yīng)對(duì)另一方作相應(yīng)的調(diào)整。

5.4.2 翻身指導(dǎo) 翻身時(shí)注意保持髖部和膝部在同一水平線上,伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié),兩腿之間墊一軟枕,保持輕度外展中立位,防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋引起關(guān)節(jié)脫位。

5.4.3 患肢功能訓(xùn)練 (1)被動(dòng)鍛煉。手術(shù)當(dāng)天避免過多活動(dòng),搬動(dòng)時(shí)小心抬起臀部,以防假體脫位及傷口出血,患者因傷口疼痛不愿過多翻身,可給予兩塊水墊每2h輪流墊臀部;術(shù)后6h即可幫助或指導(dǎo)家屬在床上行按摩肌肉訓(xùn)練[2]并做簡(jiǎn)單的活動(dòng),三點(diǎn)支撐抬臀練習(xí),以防止臀部皮膚長(zhǎng)期受壓形成壓瘡;同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽排痰預(yù)防肺部感染。①踝關(guān)節(jié)背伸跖曲活動(dòng)：術(shù)后6h可開始進(jìn)行,取仰臥位,最大限度屈伸踝關(guān)節(jié),每天3～4次,每次 5～10min。②轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié),每天3～4次,每次5～10min。③術(shù)后 3天開始使用下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉器(CPM)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)屈伸功能活動(dòng),應(yīng)用伸屈度從 20°～30°開始,每天增加10°最高不能超過 90°,速度由慢逐漸加快,伸屈度和速度以患者能耐受為宜,每天2次,每次30 min;因?yàn)镃PM活動(dòng)具有均速可連續(xù)性的特點(diǎn),可適應(yīng)不同患者的耐受狀況,消除患者因精神緊張或恐懼而產(chǎn)生的肌緊張,減輕因關(guān)節(jié)活動(dòng)而引起的疼痛[2]。(2)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3天行：①屈伸膝關(guān)節(jié)：屈曲膝關(guān)節(jié)使患者腳跟滑向臀部,然后伸直,注意不要使膝關(guān)節(jié)向兩側(cè)擺動(dòng)。②臀部肌肉收縮訓(xùn)練：仰臥位伸直腿,繃緊臀部肌肉保持5～10s,再放松 5～10s。③外展練習(xí)：平臥位伸直腿,盡量向兩側(cè)分開,然后收回,但不要完全并攏。④股四頭肌等長(zhǎng)收縮：取平臥位,盡量伸直下肢足尖朝上,繃緊大腿前方肌肉保持5～10s。⑤直腿抬高：患肢直位,盡力抬離床面最大耐受角度,然后緩慢放回床上,重復(fù)練習(xí)。⑥床邊站立：手術(shù)6～7天病情穩(wěn)定后進(jìn)行,由于臥床時(shí)間較長(zhǎng),下床時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、因此在下床前先將床頭搖高練習(xí)坐位,無不適后才站立;下床時(shí)先將患者身體移至健側(cè)床邊,健側(cè)腿先離床并使腳著地,患肢外展,屈髖＜45°,由他人協(xié)助坐起抬起上身使患肢離床足著地,上床時(shí)按相反方向進(jìn)行,患肢先上床。開始練習(xí)行走時(shí),行走應(yīng)扶拐杖或助行器,以防跌倒,術(shù)后3周內(nèi)可用助行器、拐杖行走,3個(gè)月后,患肢可逐漸負(fù)重,但拐杖的使用應(yīng)堅(jiān)持由雙拐→單拐→棄拐。

5.4.4 出院指導(dǎo) 住院期間護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教,讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到出院后自行康復(fù)護(hù)理對(duì)于患肢功能的恢復(fù)至關(guān)重要,囑患者繼續(xù)堅(jiān)持正確的功能鍛煉、循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)范圍,防止關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。做到：避免坐矮沙發(fā)、矮凳、小轎車;患者的坐椅、便器應(yīng)使用加高墊,以保證膝關(guān)節(jié)平面不高于髖關(guān)節(jié)平面;避免在床上屈膝而坐;避免臥于患側(cè)(如臥患側(cè),雙膝間應(yīng)放一軟枕),不做盤腿動(dòng)作及蹺二郎腿;避免彎腰屈髖拾東西和提重物,不急速行走或賽跑;不在光滑或不平整的道路上行走;不爬陡坡;不坐在椅子上將身體前傾。盡量減少每天上下樓梯頻率及長(zhǎng)距離行走,正確更衣,穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè),脫時(shí)先健側(cè)后患側(cè),穿襪子時(shí)要在伸髖屈膝后進(jìn)行,保持患肢屈髖不大于 90°;攝取充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),提高自身抵抗力,出院后1、3、6個(gè)月復(fù)查。若出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)就診：局部切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,常出現(xiàn)大腿根部疼痛,旋轉(zhuǎn)髖部疼痛加重,再次外傷。

綜上所述,護(hù)理人員在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理起著主導(dǎo)作用,同時(shí)與患者的積極參與與患者的心理有著密切的關(guān)系。因此在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理上,應(yīng)由護(hù)理人員和患者共同參與,注重人性化和個(gè)性化,注意病人的感受和需求,護(hù)理過程中必須運(yùn)用科學(xué)的方法,針對(duì)不同病人不同時(shí)期有關(guān)針對(duì)性的指導(dǎo),加強(qiáng)護(hù)士、病人、家屬之間的溝通,使病人及家屬了解術(shù)后早期活動(dòng)、早期離床、早期功能鍛煉的重要性。當(dāng)前隨著人工髖關(guān)節(jié)置換的逐漸普及,術(shù)后院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練也引起重視,方法也日漸完善,但對(duì)于術(shù)后院外繼續(xù)功能康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)方法及隨訪仍是我們?cè)谧o(hù)理上共同探討解決的問題;同時(shí),微創(chuàng)手術(shù)理念引入矯正外科,全關(guān)節(jié)置換術(shù)中小切口技術(shù)的應(yīng)用為減少手術(shù)創(chuàng)傷、減小手術(shù)瘢痕,提高手術(shù)療效[18],使患者有信心進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷開展,相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施必將會(huì)在新社區(qū)護(hù)理中日趨完善;使關(guān)節(jié)置換護(hù)理質(zhì)量不斷提高,造福于患者。

[1]寧寧.骨科康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：21.

[2]陳睿,許燕杏,林巧如,等.康復(fù)訓(xùn)練程序在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(4B)：30-31.

[3]呂厚山.人工關(guān)節(jié)新進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2000,20(4)：254-256.

[4]王裕民,張鐵良,于建華.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折臨床隨訪結(jié)果比較[J].中華骨科雜志,2000,20(4)：204-205.

[5]陳杰,夏軍.髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2006,27(5)：284-285.

[6]丁亞齡,丁燕.髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后功能康復(fù)指[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(2)：81-83.

[7]劉建國(guó),宋華偉.論國(guó)人人工全髖關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(4)：285.

[8]陳銀海.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(5)：12-13.

[9]林英,史國(guó)萍,張國(guó)鳳.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2004,6(3)：23-24.

[10]劉花轉(zhuǎn),李麥玲.人工全髖關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)指導(dǎo)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(8)：24-25.

[11]陳靜,邵純,伍霞菊.循證護(hù)理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(10)：1860.

[12]陳小霞,曾曉波.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(3)：29-31.

[13]金荷娣人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理166例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8)：29-30.

[14]梁雪坤.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理[J].中國(guó)護(hù)理雜志,2006,3(2)：27.

[15]王曉紅,薛立景,滑志娟,等.功能鍛煉對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后血流速度的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志2003,11(18)：1008-1009.

[16]雷小容,李秀霞,鄭小敏,等.自制外展枕在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(6)：406.

[17]陳治,晏水紅.使用外展枕時(shí)應(yīng)注意正確處理軀干和下肢的關(guān)系[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(12)：406.

[18]唐新,沈彬,裴福興.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形雜志,2006,14(2)：135-138.