任金賢 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

沈建平 莊海峰 周郁鴻

浙江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

筆者在浙江省中醫(yī)院學習期間，臨床診治組織胞漿菌?。╤istoplasmosis,HP）1例，分析報道如下。

1 病歷資料

患者，男性，22歲，2010年10月1日無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高39.5℃，夜間為著，伴盜汗，干咳。查血常規(guī)：4.4×109/L，Hb 103g/L，Plt 108×109/L；淺表淋巴結(jié)B超：未見異常；肺部CT：未見明顯異常；腹部CT：肝脾腫大，膽囊壁腫大，肝門淋巴結(jié)腫大；骨髓常規(guī)：未見明顯異常。予左氧氟沙星抗感染，癥狀未改善。16日血培養(yǎng)：溶血性葡萄球菌陽性，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整為斯沃治療4天后體溫恢復正常，仍干咳，伴腹部脹痛，肝臟進行性腫大，至肋下5cm；19日肝功能：ALT 207 IU/L，AST 95 IU/L。于 2010年10月21日轉(zhuǎn)來我科，查體：輕度貧血貌，皮膚無黃疸及出血點，咽部充血，雙下肺呼吸音低，兩肺底可聞及少量濕啰音，肝肋下6.5cm，脾肋下3cm，質(zhì)韌，邊緣光滑，肝區(qū)叩痛（+），余無殊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC1.7×109/L，Hb98g/L，Plt99×109/L，CRP 182.62mg/L；生化類：DBIL 10.1mmol/L，AST 141 IU/L，ALP 322 IU/L，GGT 203IU/L，LDH 246 IU/L；T 淋巴細胞亞群：CD3+89.5%，CD4+17.1%，CD8+49.5%；活化淋巴細胞：CD25+/CD4+CD3+21.9%，CD25+/CD3+CD8+50.1%，HLADR+/CD3+CD4+17.6%，HLADR/CD3+CD8+70.2%；血 β－2 微球蛋白：3598.6μg/L；尿常規(guī)：蛋白（+）；病毒類、肝炎類、肥達氏反應、EB病毒DNA、抗結(jié)核抗體、瘧原蟲試驗、傷寒O抗原、副傷寒、ANA類、ANCA類均陰性；胸部CT：左肺下葉少許纖維伴左下少許胸膜增厚；腹部B超：肝脂質(zhì)沉積；膽囊炎；脾腫大厚徑5.9cm；腹腔內(nèi)少量積液，前后徑肝前間隙2.5cm；余未見明顯異常；髂后骨髓常規(guī)：骨髓感染像、骨髓活檢、骨髓培養(yǎng)結(jié)果未回。

入院后考慮患者血培養(yǎng)為溶血性葡萄球菌感染，故繼予利奈唑胺（商品名：斯沃），同時加用美羅培南（商品名：美平）抗感染治療，并復查血培養(yǎng)，患者仍發(fā)熱，體溫最高達40℃，消瘦逐漸明顯（半月內(nèi)體重下降約10kg），伴胸悶氣急、咳嗽，雙肺可聞及哮鳴音。肺部CT：兩側(cè)胸腔積液伴左下肺部分壓迫性不張；血三系進行性下降；腹部B超：肝腫大，彌漫性病變，門靜脈寬1.54cm，脾腫大，厚徑7.11cm，后腹膜淋巴結(jié)腫大，較大約1.6cm×1.31cm，腹腔少量積液；血培養(yǎng)報告陰性。當時考慮嗜血細胞綜合征，惡性淋巴瘤可能，停用斯沃及美平，改用哌拉西林-三唑巴坦（商品名：特治星）抗感染。為明確診斷再查胸骨骨髓：鏡下可見巨噬細胞增多，有些巨噬細胞內(nèi)含有橢圓形孢子（胞漿淡藍色，內(nèi)有一紫紅色類似核樣結(jié)構(gòu)，呈半月型，位于孢子一端，另一端胞漿著色略深，為孢子芽頂，孢子中心可見一空白區(qū)，隱約可見莢膜），根據(jù)細胞形態(tài)學考慮組織胞漿菌病?；颊叱錾㈤L期居住杭州地區(qū)，無寵物密切接觸史。送檢標本至上海中國疾病預防控制中心寄生蟲病所，報告排除弓形蟲與利士曼原蟲感染，予兩性霉素B治療，用藥1周患者體溫降至正常，但出現(xiàn)小便不適感，查尿常規(guī)：蛋白（+）；腎小管功能類：β2微球蛋白（BMG）20132.0μg/L，微量白蛋白（MA）190.2mg/L，免疫球蛋白 G（IGU）5.14mg/dL，NAG 72.4IU/L?？紤]患者曾有紫癜性腎炎病史，且二性霉素B有肝腎損害，故改用脂質(zhì)體兩性霉素（商品名：安浮特克）及護肝、護腎治療?；颊唧w溫一直平穩(wěn)，肝功能及腎小管功能漸好轉(zhuǎn)，肝脾縮小，肝肋下1cm，脾肋下未及。11月18日骨髓培養(yǎng)：組織胞漿菌生長（為雙相菌，25℃時為霉菌相，37℃時為酵母相）。確診：組織胞漿菌?。úド⑿停?。

2 討論

組織胞漿菌病（HP）是由莢膜組織胞漿菌（histoplasma capsulatum，HE）引起的一種深部真菌感染，十分少見，常經(jīng)呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性損害，嚴重者可累及全身單核巨噬細胞系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)癥狀，稱播散型HP（progressive disseminated histoplasmosis，PDH）。臨床特點為不規(guī)則發(fā)熱，消瘦、乏力，肝功能受損，肝脾腫大，全血細胞減少等。本例患者有發(fā)熱、肝脾腫大、血三系減少、骨髓涂片可見巨噬細胞增多，有些巨噬細胞內(nèi)含有橢圓形孢子，經(jīng)抗真菌治療后痊愈，支持組織胞漿菌病的診斷。

HP主要流行于美洲、非洲、亞洲等地區(qū)，歐洲少見[1]。我國李瑛等（1955年）在廣州發(fā)現(xiàn)首例患者[2]，后陸續(xù)有散在病例報道，以南方多見。近年來由于艾滋病、惡性腫瘤及各種抗生素的不合理應用及不規(guī)則治療等致免疫缺陷（低下）患者的增多，以及各地人口流動加快，該病的報道有所上升，但在我國仍然處于散發(fā)狀態(tài)，并未形成地方流行。

HP的傳染源為自然界帶菌的家禽、家畜、蝙蝠、及鳥類的糞便或其糞便污染的土壤、塵埃等，患者中男性多于女性，嬰幼兒及老年人好發(fā)，靜脈藥癮及免疫功能缺陷，如惡性病，或用大劑量皮質(zhì)激素和免疫抑制劑如腎移植[3]發(fā)病率更高。目前主要分為5型，即原發(fā)性HP、播散型HP、局灶增生HP、慢性肺HP和縱隔肉芽腫和纖維化[4]。播散型HP患者常先有呼吸道感染，再侵犯肺的臨床表現(xiàn)，以后侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，如肝、脾、淋巴結(jié)等，常有不規(guī)則發(fā)熱、肝脾腫大、血細胞三系減少、淋巴結(jié)腫大等。

本例患者久居杭州千島湖，無吸毒或同類病史，7年前患紫癜性腎炎，病愈5年。發(fā)病前于建筑工地實習，自訴有粉塵吸入史，無寵物、家禽等密切接觸史，未曾接觸有類似癥狀的人群，故懷疑為吸入含有組織胞漿菌的孢子塵所致。患者有兩下肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液、不規(guī)則發(fā)熱、肝脾腫大、血三系進行性減少、淋巴結(jié)腫大，表明組織胞漿菌已侵犯至肺部、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)，故考慮其病變?yōu)镻DH.

PDH發(fā)病率低但早期診斷困難病死率高，可達90%[5]。早期診斷對該病的預后影響重大。該病須與黑熱病、傷寒、惡性組織細胞病、結(jié)核、淋巴瘤和自身免疫性疾病等相鑒別[6]。由于此病臨床表現(xiàn)不具有特異性，所以診斷主要參照輔助檢查結(jié)果。雖然真菌培養(yǎng)為該病診斷的金標準，但該病骨髓培養(yǎng)陽性率不高，且時間過長，不利于早期診斷及治療。因此骨髓涂片仔細查找病原菌，顯得尤為重要，本例患者經(jīng)3次骨髓穿刺涂片檢查最終獲得診斷，尤其是胸骨穿刺，由于其造血豐富，是否對提高陽性率有一定幫助，需要更多病例證實。

根據(jù)2007年修訂版HP臨床治療指南[7]，兩性霉素B及其脂質(zhì)體對該病有效并可作為治療首選的藥物。鑒于兩性霉素B的不良反應，及該患者已有肝功能損害，且有紫癜性腎炎病史，在應用兩性霉素B控制體溫后，采用脂質(zhì)體兩性霉素B治療，同時加強護肝、保護腎功能及營養(yǎng)支持治療，取得良好療效。

在我國HP為少見病，但目前發(fā)病情況有上升趨勢，大多數(shù)病例如該例患者一樣，發(fā)病前一般狀況良好，并無免疫系統(tǒng)缺陷，容易被臨床醫(yī)師忽視。故對于臨床上出現(xiàn)反復高熱、血三系減少、肝脾淋巴結(jié)腫大以及廣譜抗菌藥治療無效的患者應考慮該病的可能性。多部位骨髓穿刺涂片檢查，可提高該病的確診率，選用針對性抗真菌藥物治療，以降低該病的病死率。

［1］Cascon J，Torres JM，LuburIch P，et al.Imported histoplasmosis in Spain［J］.J Travel Med，2000，7（2）：89-91.

［2］李瑛，陳秉謙.組織胞漿菌病 1例［J］.中華醫(yī)學雜志，1958，44：301.

［3］Motta AC，Calo R，Lourenco AG，et al.Unusual orofacial manifestations of histoplasmosis in renal transplanted［J］.Mycopathologia，2006，161（3）：161-165.

［4］Wheat LJ，Connolly P，SmedemaM，et al.Emergence of resistance to fluconazole as a cause of failure during treatment of histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency disease syndrome［J］.Clin Infect Dis，2001，33（11）：1910-1913.

［5］Kauffman CA.Histoplasmosis：a clinical and laboratory update［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：115-132.

［6］李莉莎，朱曉輝.組織胞漿菌病的鑒別診斷［J］.熱帶病與寄生蟲學，2004，2（1）：58-59.

［7］牟麗娉，姚瑜.解讀美國傳染病學會2007年修訂版組織胞漿菌病臨床治療指南［J］.國外醫(yī)藥（抗生素分冊），2008，29（3）：126-139.