張繼榮，趙 衛(wèi)，曾 勇，張 全

（黔西南州人民醫(yī)院骨科，貴州興義562400）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見骨折。據(jù)統(tǒng)計，股骨粗隆間骨折的死亡率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高4.5倍[1]。目前對這類病人多采用手術(shù)治療以達到早期離床活動，減少臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。自2006年6月～2010年8月筆者采用股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折32例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男10例，女22例，年齡64～96歲，平均年齡73.8歲。致傷原因：跌倒傷29例，車禍傷3例，均為閉合性損傷。骨折按Evan's分型：Ⅱ型4例，ⅢA型18例，ⅢB型8例Ⅳ型2例。合并其他損傷5例，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病合并癥16例。入院后給予皮牽引或支具制動患肢，盡快完善術(shù)前檢查，請相關(guān)科室協(xié)助調(diào)整內(nèi)科系統(tǒng)疾病合并癥。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻生效后，患者取仰臥位于可透視骨科牽引床上，患髖墊高，以利于顯露操作。在C型臂X線機透視下閉合復位骨折并固定好位置，取患髖外側(cè)縱行切口長約8cm。切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離股外側(cè)肌，將股外側(cè)肌起點稍作剝離，顯露股骨上端外側(cè)及大粗隆并安放股骨近端解剖型鋼板，將空心鎖釘?shù)老蚱靼惭b至鎖定鋼板上，確定股骨頸前傾角，將道針從導向器鉆入股骨頸內(nèi)達股骨頭軟骨下約1.5cm處。取下空心鎖釘導向器，配套空心鉆頭沿道針鉆孔，選擇長度合適的鎖定螺釘旋入，當鎖定螺釘頭與鋼板鎖定孔接近時，擠壓鋼板緊貼股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)使骨折端緊密嵌壓，將螺釘全部旋入，使鋼板與螺釘鎖定。用同樣的方法，將余下的2～3枚螺釘沿股骨頸方向旋入固定鎖定。骨折遠端鋼板分別鉆孔擰入螺釘固定。術(shù)畢檢查骨折斷端固定的穩(wěn)定情況，滿意后，沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應用抗菌素、鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后第2天開始進行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉，并根據(jù)患者的骨折分型、骨質(zhì)疏松程度及手術(shù)內(nèi)固定情況，指導進一步功能鍛煉，每1～2個月復查X線片1次，根據(jù)骨折愈合情況決定主動功能鍛煉，骨折臨床愈合后，患肢逐漸負重行走。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為30-90min,平均50min。術(shù)中出血量200～600mL,平均350mL。手術(shù)切口均得一期愈合，無一例出現(xiàn)傷口感染。本組病例均隨訪，骨折全部骨性愈合，愈合時間6～12個月，平均8個月。無感染、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮；無鋼板、螺釘松動、斷裂；無螺釘切割、退釘現(xiàn)象發(fā)生。功能評價按黃公怡等評分標準[2]：優(yōu)26例，良5例，中1例，優(yōu)良率96.8%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見骨折。力爭早期手術(shù)，使骨折得到良好的復位，有效的骨折斷端固定，有利于減輕骨折帶來的疼痛，可早期活動，減少臥床引起的各種并發(fā)癥和減輕原有合并癥，降低致殘率及死亡率，目前已是骨科界的共識[3]。

目前報道手術(shù)治療股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定方法主要有DHS、Gamma釘、PFN。DHS缺點有股骨頸內(nèi)骨量喪失大，失血較多，不防旋，松動后不易再牢靠固定，大粗隆及粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)縱裂破碎，難以按常規(guī)操作[4]。股骨近端解剖型鋼板具有以下特點：①設(shè)計合理，鋼板形態(tài)根據(jù)股骨近端特定的解剖形態(tài)設(shè)計，與股骨大粗隆外側(cè)骨7皮質(zhì)相帖服，術(shù)中無需塑形。近端有四個帶有螺紋的螺釘孔呈菱形分布，遠端鋼板有加壓孔和鎖定孔，可根據(jù)手術(shù)的需要選擇不同長度的鋼板和使用加壓螺釘或鎖定螺釘。固定股骨頭頸的螺釘為不同長度的自攻全螺紋螺釘，直徑6mm，螺釘尾端螺紋可與鋼板螺紋匹配鎖定。②符合生物力學要求，鋼板近端四個帶有螺紋的螺釘孔擰入鎖定螺釘后，其釘-板角度與股骨頸干角相符合，使固定后的股骨頭-頸-干成為一體。四枚呈菱形分布通過股骨頭頸固定近端的鎖定螺釘固定可靠、分散剪切力、抗旋轉(zhuǎn)、減少切割，不易造成釘尖切割、螺釘松動。③適應癥廣泛，股骨近端解剖型鎖定鋼板由于其符合股骨近端的生物力學固定要求的特點，對股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性及骨骼的質(zhì)量要求不高，適用于不同類型及骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折。

操作要點及注意事項：①手術(shù)中應盡量爭取骨折斷端達到解剖復位，因鋼板近端釘板鎖定角度與股骨頸干角是相符合的，若復位不佳，易導致于股骨頭頸內(nèi)位置偏差，固定效果欠佳，甚至螺釘穿出股骨頭或頸。②麻醉生效后，患者取仰臥位于可透視骨科牽引床上，患髖墊高，以利于顯露操作。在C型臂X線機透視下閉合復位骨折并固定，對小粗隆骨折分離移位不大者可不處理。術(shù)中應盡可能減少骨折周圍軟組織與骨膜的剝離，保護骨折斷端周圍血運，有利于骨折斷端早期愈合，防止股骨頭缺血壞死發(fā)生。③對骨質(zhì)疏松嚴重，骨折斷端有明顯壓縮、缺損者，應給予缺損區(qū)植骨，有利于骨折斷端愈合。

本組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折患者32例，取得明顯療效，筆者認為股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠、可早期功能鍛煉、骨折愈合快等優(yōu)點，對粉碎性骨折及老年骨質(zhì)疏松骨折具有確實有效的固定優(yōu)勢，是治療老年股骨粗隆間骨折較為有效的治療方法。

[1]魯英，羅先正.203例股骨粗隆間骨折治療與分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷，1991,6（1）：7.

[2]黃公怡，王福全.鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，1984，4（6）：349.

[3]徐杰，馬若凡，彭焰，等.股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及處理[J].中華創(chuàng)傷骨科骨科雜志，2006,8（7）：630.

[4]肖湘，張鐵良.股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].中華骨科雜志，2006,3:187.