楊 波，李太霞

（1.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨二科，貴州遵義563002；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴州遵義563000）

肱骨髁上骨折為兒童最常見(jiàn)骨折，好發(fā)于5歲～8歲之間。其中以伸直型為多見(jiàn)，約占90%以上，絕大多數(shù)肱骨髁上骨折可采用非手術(shù)治療[1]。對(duì)于兒童新鮮肱骨髁上骨折，保守治療為首選，很少有切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)征，通過(guò)在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，閉合整復(fù)、石膏外固定等治療均能取得滿意的效果。但少數(shù)病例由于情況特殊，喪失保守治療條件者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是有必要的[2]，合理的選擇手術(shù)徑路，對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響重大。筆者對(duì)我院2000年1月～2010年7月手術(shù)治療的兒童肱骨髁上骨折共106例，分別采用經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口、肘關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口、肘關(guān)節(jié)后正中縱行切口、肘關(guān)節(jié)后正中S形切口[3]，沿肌間隙顯露4種手術(shù)徑路，對(duì)因手術(shù)顯露徑路不同而產(chǎn)生的療效進(jìn)行分析比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 106例肱骨髁上骨折中，男74例，女32例；年齡3歲～13歲，平均年齡6.3歲。大多數(shù)為摔傷所致，均為新鮮骨折。其中經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口手術(shù)徑路組16例（外側(cè)徑路14例；內(nèi)側(cè)徑路2例）、肘關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)徑路組35例、肘關(guān)節(jié)后正中縱行切口手術(shù)徑路組17例、肘關(guān)節(jié)后正中S形切口手術(shù)徑路組38例。

1.2 術(shù)前處理 入院后立即予簡(jiǎn)單手法復(fù)位，患肢功能位石膏托外固定制動(dòng)。對(duì)患肢腫脹嚴(yán)重者，急診手術(shù)前靜滴脫水劑。完善術(shù)前檢查，局部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌素一組。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在氯胺酮或臂叢麻醉下施行。開(kāi)放性骨折，選擇急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)。對(duì)于閉合性骨折，酌情于傷后1h～7d內(nèi)手術(shù)。根據(jù)傷情選擇手術(shù)徑路，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)，術(shù)中均使用細(xì)克氏針（D 1.2～1.5mm）2枚交叉內(nèi)固定骨折端，術(shù)后輔以功能位石膏托外固定制動(dòng)3～6周，拆除石膏后應(yīng)帶針早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。①肘關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口手術(shù)徑路組：患兒取仰臥位，患肢旋后外展置于手術(shù)方桌上。外側(cè)手術(shù)徑路14例，自肱骨外上髁沿髁上嵴向上切開(kāi)，將肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌作骨膜下剝離牽向前方，將肱三頭肌向后方剝離，即可顯露外側(cè)關(guān)節(jié)囊及骨折端外側(cè)[1]。手術(shù)術(shù)野小，不能直視復(fù)位骨折端內(nèi)側(cè)。內(nèi)側(cè)手術(shù)徑路2例，在肱骨內(nèi)上髁之前沿髁上嵴向上切開(kāi)，在肘后內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)找到尺神經(jīng)，游離并用橡皮條將其牽向內(nèi)側(cè)予以保護(hù)[4]，對(duì)前后軟組織作骨膜下剝離，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及骨折端內(nèi)側(cè)，無(wú)法直視復(fù)位骨折端外側(cè)。復(fù)位骨折端后，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，克氏針交叉固定骨折斷端；②肘關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)徑路組：患兒體位、患肢擺放位置、手術(shù)切口同前。35例中手術(shù)徑路絕大多數(shù)以外側(cè)為主，內(nèi)側(cè)為輔，術(shù)中能充分顯露骨折斷端內(nèi)、外側(cè)，骨折端復(fù)位、固定滿意，不用完全依賴C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)；③肘關(guān)節(jié)后正中縱行切口手術(shù)徑路組：患兒體位同前，患肢屈肘置于胸前，自肘上肱三頭肌后側(cè)作縱行切口，直至鷹嘴下，首先在肘后內(nèi)側(cè)找到尺神經(jīng)，游離并牽向內(nèi)側(cè)。作倒V形或舌瓣?duì)钋袛嚯湃^肌[4]，亦可在肱三頭肌中線上縱行切開(kāi)，向兩側(cè)牽開(kāi)，但手術(shù)顯露不如舌瓣?duì)钋虚_(kāi)者充分。直視下肘后側(cè)及骨折端顯露清楚，解剖復(fù)位骨折斷端后克氏針固定，縫合倒V形切斷的肱三頭肌。如張力太大，應(yīng)稍作延長(zhǎng)，將肱三頭肌斷端尖部下移作“人”字形縫合[1]；④肘關(guān)節(jié)后正中S形切口手術(shù)徑路組：患兒體位同前，患肢屈肘置于胸前，切口起自距鷹嘴尖端下3cm處，沿上臂中線向上呈S形延伸，止于距鷹嘴尖端上8cm～12cm處。沿肱三頭肌兩側(cè)肌間隙（肱三頭肌、肱橈肌肌間隙；肱三頭肌、肱二頭肌肌間隙）鈍性分離顯露，骨膜下剝離暴露骨折斷端后交叉克氏針固定。無(wú)需切斷肱三頭肌。

1.4 手術(shù)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及隔年隨訪，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能參考李稔生、陸裕樸制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)（屈伸受限范圍＜5°；提攜角 10°～ 15°），良（屈伸受限范圍≤10°；提攜角5°～ 9°），可（屈伸受限范圍≤20°；提攜角 0°～ 4°），差（屈伸受限范圍＞20°；肘內(nèi)翻）

2 結(jié)果

隨訪12個(gè)月～36個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月。本組106例肱骨髁上骨折患兒，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)李稔生、陸裕樸制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估。①肘關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口手術(shù)徑路組16例：優(yōu)4例，良5例，可6例，差2例，優(yōu)良率56.2%。②肘關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)徑路組35例：優(yōu)15例，良11例，可8例，差1例，優(yōu)良率74.3%。③肘關(guān)節(jié)后正中縱行切口手術(shù)徑路組17例：優(yōu)2例，良5例，可7例，差3例，優(yōu)良率41.2%。④肘關(guān)節(jié)后正中S形切口手術(shù)徑路組38例：優(yōu)21例，良11例，可6例，差0例，優(yōu)良率84.2%。

3 討論

肱骨髁上骨折屬關(guān)節(jié)外骨折，發(fā)生率占全部肘部骨折的50%～60%，5歲～8歲的兒童最常見(jiàn)。治療不當(dāng)容易導(dǎo)致Volkmanns缺血攣縮、肘部畸形、關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)治療肱骨髁上骨折滿意率低，肘內(nèi)翻與關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率高[2]。在臨床工作中，閉合復(fù)位、石膏外固定為治療兒童肱骨髁上骨折的首選方法，但是，對(duì)于骨折位置低、骨折面薄及閉合復(fù)位不穩(wěn)定；患肢嚴(yán)重腫脹致復(fù)位困難或疑有筋膜室綜合癥形成；伴有血管、神經(jīng)、肌肉損傷；開(kāi)放性骨折；反復(fù)多次閉合復(fù)位失敗將致肘部畸形愈合；失去保守治療條件者，還不能放棄切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療。骨折端的解剖復(fù)位及可靠的固定對(duì)治療兒童肱骨髁上骨折固然重要，但手術(shù)徑路的選擇，也將對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響?，F(xiàn)將肱骨髁上骨折的4種手術(shù)徑路比較如下。

3.1 肘關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口手術(shù)徑路 肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口表淺，解剖關(guān)系簡(jiǎn)單，組織損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。尺神經(jīng)損傷時(shí)，為探查尺神經(jīng)，多需采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，術(shù)中需游離、牽拉尺神經(jīng)，有損傷尺神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。上述二入路對(duì)關(guān)節(jié)囊均有不同程度損傷，手術(shù)視野小，且不能直視復(fù)位切口對(duì)側(cè)骨折端。術(shù)中依賴C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)雖能復(fù)位骨折端，但準(zhǔn)確對(duì)合骨折面和骺板卻非易事[7]。

3.2 肘關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)徑路 術(shù)中能充分顯露骨折斷端內(nèi)、外側(cè)，骨折端復(fù)位、固定滿意，不用完全依賴C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)。缺點(diǎn)是內(nèi)側(cè)切口亦有損傷尺神經(jīng)可能，同時(shí)，內(nèi)外側(cè)兩個(gè)切口，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加重對(duì)患兒肘部的損傷，使手術(shù)復(fù)雜化。

3.3 肘關(guān)節(jié)后正中縱行切口手術(shù)徑路 對(duì)于陳舊性、粉碎性骨折，由于難于復(fù)位及固定，必要時(shí)可選擇該徑路。術(shù)中將尺神經(jīng)游離予以保護(hù)，肱三頭肌倒V形或舌瓣?duì)钋袛?，視野開(kāi)闊，復(fù)位、固定骨折端操作簡(jiǎn)便。但需切斷肱三頭肌，組織損傷重；術(shù)中需游離保護(hù)尺神經(jīng)，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。缺點(diǎn)：倒V形或舌瓣?duì)钋袛嚯湃^肌，并將其下移作“人”字形縫合，使該肌肌腱部延長(zhǎng)，肌張力減小，伸肘關(guān)節(jié)時(shí)無(wú)力。同時(shí)，由于術(shù)中骨膜剝離廣泛，肘后腱下滑囊遭到嚴(yán)重破壞，術(shù)后肱三頭肌與周圍組織粘連嚴(yán)重，使肌腱止點(diǎn)上移，導(dǎo)致尺骨鷹嘴和肱骨滑車相互之間軸向運(yùn)動(dòng)減少，從而破壞了正常伸肘功能[8]。術(shù)后功能鍛煉差導(dǎo)致尺骨鷹嘴窩內(nèi)瘢痕粘連及肘后關(guān)節(jié)囊攣縮，也是影響肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的一個(gè)重要因素。上述106例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)已證明，該手術(shù)徑路常導(dǎo)致術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙及肘部畸形，也是4種手術(shù)徑路中優(yōu)良率最低的一個(gè)。

3.4 肘關(guān)節(jié)后正中S形切口手術(shù)徑路組 該徑路沿肱三頭肌兩側(cè)肌間隙（肱三頭肌、肱橈肌肌間隙；肱三頭肌、肱二頭肌肌間隙）鈍性分離即可顯露出骨折斷端，術(shù)中失血少；無(wú)需切斷肱三頭肌，對(duì)肌纖維損傷?。徊桓蓴_尺神經(jīng)，大大降低術(shù)中損傷尺神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)；可以提供充分顯露肘后側(cè)骨折斷端的術(shù)野，提供直視下手術(shù)操作的條件；不破壞伸肘裝置正常功能，術(shù)后并發(fā)癥少，利于早期行患肢功能鍛煉。手術(shù)復(fù)位、固定過(guò)程中，嚴(yán)格遵從寧橈勿尺的原則，可有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折，手術(shù)徑路選擇以肘關(guān)節(jié)后正中S形切口途徑，沿肌間隙顯露為最佳。

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