鄧光堯 黃小瓊

（廣東省大埔縣計(jì)劃生育服務(wù)站，廣東大埔514200）

輸卵管絕育術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全、高效、可逆的節(jié)育措施，在我國(guó)計(jì)劃生育中應(yīng)用比較廣泛。近年來(lái)，因各種原因?qū)е陆^育術(shù)后要求再生育的對(duì)象也隨之增加。筆者所在服務(wù)站1995年10月～2010年9月在局麻直視下，應(yīng)用腹壁小切口、羊腸線做搭橋支架方法對(duì)95例絕育術(shù)后要求恢復(fù)生育能力的婦女行輸卵管吻合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例婦女，均為輸卵管絕育術(shù)后，年齡24～45歲；采用袖套包埋法80例，潘氏法13例，銀夾法2例；結(jié)扎部位在峽部79例，壺腹部16例；吻合術(shù)距絕育術(shù)時(shí)間3個(gè)月～17年。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)體檢及B超檢查，排除急慢性疾病、婦科炎癥及盆腔腫物，月經(jīng)周期正常，配偶身體健康。術(shù)前會(huì)陰陰道沖洗3d，預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后3～7d。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品0.5mg、魯米那0.1g；杜冷丁、非那根各50mg，取下腹壁正中縱切口，長(zhǎng)約3～4cm，采用1%普魯卡因50～80mL逐層浸潤(rùn)麻醉，打開腹腔，探查盆腔內(nèi)子宮及附件，指板法提取輸卵管至切口處，檢查原結(jié)扎部位。用血管鉗固定瘢痕，再用兩把組織鉗固定結(jié)扎部位兩端，注意避開輸卵管管芯及伴行血管。在瘢痕兩側(cè)漿膜下注射少量生理鹽水，使?jié){膜層與肌層分開。在瘢痕兩側(cè)約0.5cm處垂直剪開漿膜層及管芯，注意不要損傷伴行血管，將舊結(jié)扎瘢痕切除，暴露兩側(cè)輸卵管斷端，用硬外麻醉導(dǎo)管檢查管芯是否通暢。取0號(hào)羊腸線約2.5cm插入管芯中做搭橋支架，對(duì)合管芯，避免輸卵管發(fā)生扭曲，用7-0無(wú)損傷絲線分別在3、6、9、12點(diǎn)鐘位置間斷縫合4針，縫合時(shí)注意只縫合輸卵管肌層，不能穿透黏膜層，以免愈合后管心內(nèi)留下異物。檢查管心對(duì)合情況，必要時(shí)可再補(bǔ)針；然后用2-0絲線間斷縫合輸卵管漿膜層，在3、9、12點(diǎn)鐘位置各先縫合1針，再在每?jī)舍樦g補(bǔ)針，可用兩等分法或三等分法平均地安排好各針的位置，針距約1mm，檢查吻合滿意、無(wú)活動(dòng)性出血后，輕輕將輸卵管送回盆腔復(fù)位。同樣方法處理對(duì)側(cè)輸卵管。術(shù)中應(yīng)注意用生理鹽水保持輸卵管濕潤(rùn)，關(guān)閉腹腔前置低分子右旋糖酐200mL、慶大霉素8萬(wàn)U混合液于腹腔中，以減少腹腔粘連。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后加強(qiáng)抗菌和止血處理，第7天拆線，術(shù)后連續(xù)3個(gè)月月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)常規(guī)行輸卵管通液術(shù)，若不通暢適當(dāng)增加通液次數(shù)。

2 結(jié)果

本組95例病例中90例成功完成雙側(cè)輸卵管吻合術(shù)，5例因一側(cè)輸卵管嚴(yán)重粘連未能提取，只完成一側(cè)輸卵管吻合。術(shù)后第一次通液示通暢者86例，9例通而不暢；第2次通液示通暢者92例，仍有3例經(jīng)3～5次通液示通而不暢。隨訪2個(gè)月～5年，受孕85例，復(fù)孕率89.5%，無(wú)宮外孕發(fā)生；最早的在術(shù)后第2個(gè)月受孕，最遲的在術(shù)后5年受孕。峽部結(jié)扎的79例病例中，受孕72例，復(fù)孕率91.1%；壺腹部結(jié)扎的16例病例中，受孕13例，復(fù)孕率81.3%。本組10例未受孕對(duì)象，結(jié)扎時(shí)間10年以上者7例，占70%。

3 討論

在輸卵管結(jié)扎術(shù)后的復(fù)通手術(shù)中采用顯微外科技術(shù)，可明顯提高術(shù)后通暢率和復(fù)孕率，施光勇等[1]肯定了女性絕育術(shù)后顯微外科復(fù)通術(shù)的效果。但輸卵管吻合術(shù)是否一定應(yīng)用顯微外科技術(shù)問(wèn)題，張帝開等[2]對(duì)手術(shù)放大鏡與肉眼直視下吻合進(jìn)行了比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組術(shù)后妊娠率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提出吻合成功的關(guān)鍵是必須選用顯微器械和材料，而且這種方法有利于基層醫(yī)院開展此項(xiàng)手術(shù)。本組采用局麻直視下使用羊腸線作搭橋支架行輸卵管吻合術(shù)的成功率與曹清等[3]采用腹壁小切口、羊腸線作支架直視下行輸卵管吻合術(shù)的成功率基本一致。

筆者所在服務(wù)站處邊遠(yuǎn)山區(qū)，因條件所限，未能開展持續(xù)硬外麻醉和顯微外科，多年來(lái)采用局部麻醉直視下行結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合術(shù)，取得較好的效果。且這種方法具有時(shí)間短、手術(shù)成本低和成功率高的優(yōu)點(diǎn)，適合于邊遠(yuǎn)山區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門開展。筆者從術(shù)中體會(huì)到手術(shù)成功與否與下列因素有關(guān)：（1）病例的選擇：因麻醉的局限，若該對(duì)象發(fā)生結(jié)扎術(shù)后盆腔粘連時(shí)，容易導(dǎo)致暴露輸卵管困難而無(wú)法行吻合術(shù)，所以在選擇吻合對(duì)象時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)。術(shù)前檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該對(duì)象子宮、

附件活動(dòng)欠佳或該對(duì)象較肥胖，應(yīng)盡量建議其采用其它手術(shù)方式。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格做好體檢，除一般項(xiàng)目檢查外，還把支原體、衣原體檢查列入常規(guī)必檢項(xiàng)目。（3）手術(shù)切口：手術(shù)切口采用縱切，一般長(zhǎng)約3～4 cm。切口小，腹腔影響少，術(shù)后恢復(fù)快，早期即可下床活動(dòng)，亦可降低術(shù)后腹腔內(nèi)臟器的粘連。同時(shí)在術(shù)中用指板提取輸卵管，可以減少組織損傷。（4）輸卵管吻合對(duì)位情況：縫合時(shí)必須將輸卵管芯兩端對(duì)齊、擺正，避免輸卵管發(fā)生扭曲，對(duì)合的張力不宜過(guò)大，縫合時(shí)操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，縫針要與管壁互相垂直一進(jìn)針，切勿反復(fù)穿刺，縫合針數(shù)也應(yīng)盡量減少，以免吻合口處殘留太多的縫合線及線結(jié)，形成較廣泛的瘢痕，導(dǎo)致吻合口狹窄，影響受精卵的運(yùn)行。遇到輸卵管管心口徑相差太懸殊時(shí)，可將管心較小的一端斜切少許再進(jìn)行吻合。在剪開漿膜及管芯時(shí)，注意不要損傷伴行血管，保持輸卵管的正常血供。另外，在吻合過(guò)程中，用生理鹽水保持吻合口部位的濕潤(rùn)。（5）用羊腸線作為搭橋支架：醫(yī)用羊腸線通常以膠原蛋白材料經(jīng)加工制成，主要成分為乙醇酸和乳酸，通過(guò)酶解吸收，有效支撐時(shí)間約14～28d，吸收時(shí)間約45～60d。而人體組織損傷后的恢復(fù)一般需要1周左右，恢復(fù)過(guò)程中會(huì)經(jīng)過(guò)充血、水腫、滲出、瘢痕形成等病理變化。利用羊腸線作為輸卵管吻合時(shí)的搭橋支架，在羊腸線的有效支撐時(shí)間內(nèi)正是吻合術(shù)后輸卵管一系列病理變化的時(shí)候，羊腸線作為支撐可避免管腔粘連，保證管腔通暢。同時(shí)，作為異物刺激輸卵管，可促使輸卵管加強(qiáng)蠕動(dòng)和腔內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于盡快恢復(fù)輸卵管自身的生理功能 ，羊腸線分解后可被吸收或在輸卵管通液術(shù)時(shí)排入腹腔中被吸收[4]。（6）結(jié)扎時(shí)間和結(jié)扎部位因素：吻合成功率與結(jié)扎時(shí)間和原結(jié)扎部位有一定的關(guān)系。筆者認(rèn)為今后結(jié)扎手術(shù)中，應(yīng)盡量選擇在峽部結(jié)扎，減少損傷，以利于需要復(fù)通時(shí)提高吻合成功率。（7）因病例較少，結(jié)扎方式和僅吻合一側(cè)輸卵管的情況未作評(píng)價(jià)。

[1] 施光勇,潘桃生,張先華.女性絕育術(shù)后顯微外科復(fù)通術(shù)119例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(6)：9-10.

[2] 張帝開，陳學(xué)煌，鄺健全.腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)后復(fù)通術(shù)144例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1994，10（1）：27-28.

[3] 曹清，盧昆林，葉琳.腹壁小切口、羊腸線支架行輸卵管吻合術(shù)120例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007，35（3）：342.

[4] 王書鳳.采用腹壁小切口、羊腸線支架行輸卵管吻合術(shù)46例分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2002，10(11)：691-692.