王 倩

河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南商丘 477100

腦積水屬于神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病，目前治療腦積水的首選外科療法之一是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，該術(shù)操作簡單，易于掌握，療效可靠，并發(fā)癥少，在神經(jīng)外科臨床已得到廣泛應(yīng)用[1-2]?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2004年2月～2011年2月行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療的196例腦積水住院患者的臨床資料，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦積水患者196例，男136例，女60例。年齡20 d～72歲。交通性腦積水173例，梗阻性腦積水23例。外傷性腦積水176例，占90%，腦膜炎后腦積水12例，其他8例，占10%。分流手術(shù)中多采用中壓抗虹吸分流管，少數(shù)采用高壓分流管或低壓分流管?；颊吲R床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高。

1.2 使用器械及技術(shù)改進

本組96例，采用美國PS分流管53例，CRXTM閥73例，CRXDIAMONDTN鉆石閥28例，國產(chǎn)分流管42例；腦室端均置入側(cè)腦室前角196例，腹腔端置入肝臟膈面6例，游離于腹腔190例。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，頭偏向手術(shù)對側(cè)，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，額部距中線2.5 cm、發(fā)際內(nèi)2.5 cm取切口，顱骨鉆孔后，腹部臍旁2 cm取切口，分離至腹直肌后鞘，頭部硬腦膜切小口，電凝止血后，置入分流管頭端，分流管通過皮下隧道至腹部，腹直肌后鞘及壁層腹膜切一小孔，置入分流管腹腔端，證實分離管通暢后，嚴密縫合頭部及腹部刀口。

主要技術(shù)改進：①側(cè)腦室額角穿刺盡量一次成功。②將分流管頭端置入6.5～7.0 cm。③頭部切口到腹部切口間皮下隧道用加長通條一次成形，不做附加切口。④腹部切口＜3 cm，腹膜切口＜0.5 cm。

1.4 并發(fā)癥治療及預(yù)后

共3例患者發(fā)生感染，占總?cè)藬?shù)的1.5%，均為細菌性感染，經(jīng)抗生素、全身支持等治療，其中2例患者胸壁段導(dǎo)管外露，抗感染治療后行分流管調(diào)整術(shù)，預(yù)后良好；顱內(nèi)出血2例，1例為硬膜下血腫，1例為腦內(nèi)血腫，經(jīng)二次開顱清除血腫后痊愈出院；分流管堵塞3例，腦室端堵塞2例，腹腔段堵塞1例，經(jīng)調(diào)整后痊愈出院；癲癇發(fā)作2例，口服藥物控制良好；腸梗阻2例，其中死亡1例，另1例經(jīng)胃腸減壓后痊愈出院。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中腦室及腹腔端經(jīng)一次置入成功159例（81%）；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例（6.1%），經(jīng)處理后11例痊愈出院，1例死亡。按照1971年Salman[3]提出的腦積水分流術(shù)后效果6級評判法，術(shù)后3級146例，2級18例，1級15例，-1級16例，-2級1例。本組1級以上患者占91%。手術(shù)效果不佳者多因為患者合并腦外傷昏迷等多因素作用。

3 討論

Epstein[3]曾報道380例分流術(shù)后患者，大概是因為當時受手術(shù)條件及植入物生產(chǎn)工藝限制，無術(shù)后并發(fā)癥的僅58%。近年國內(nèi)報道腦脊液分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%，本組并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%遠低于過去的報道。本組統(tǒng)計資料顯示腦室腹腔分流術(shù)常見并發(fā)癥依次為感染、分流管梗塞，該結(jié)果與既往研究相吻合。

3.1 感染的防治

研究顯示，術(shù)后感染多為革蘭陽性球菌感染，該菌群多位于機體表面、皮膚汗腺、毛囊中，長期研究表明加強皮膚準備、強化術(shù)中無菌觀念以及減少術(shù)中暴露時間完全可以降低術(shù)后感染率。術(shù)中操作輕柔，注意保護皮膚，分流管盡量行走于皮下脂肪層深部，減少暴漏于體表的機會，這些都可以降低感染率。有人認為對切口進行改進，具有創(chuàng)傷小、導(dǎo)管污染幾率降低、避免導(dǎo)管與切口多次交會等優(yōu)點，這有待于進一步觀察。

3.2 分流管堵塞的防治

分流管堵塞的原因除凝血塊、腦組織碎屑、脈絡(luò)叢堵塞外，分流管腦室端位置不理想也是重要因素，腦室端開口并未完全置入腦室內(nèi)，或部分置入腦室內(nèi)，因腦脊液分流后腦室縮小，其端口退入腦組織內(nèi)[4]；腦室端置入腦室過深，甚至進入鞍上池等其他部位，造成限制分流或部分分流；或置入室間孔進入第3腦室被腦室脈絡(luò)叢包裹而引起引流管梗塞。頭顱CT及MRI片可以提供腦室形態(tài)、大小、皮層厚度等資料，詳細了解上述情況有助于一次穿刺成功。

分流管腹腔端堵塞的原因較多，如腹腔端導(dǎo)管過長或過短、大網(wǎng)膜包裹、導(dǎo)管打折、成角，有學(xué)者采用將導(dǎo)管置入小網(wǎng)膜囊或肝臟膈面，或其他部位以減少包裹粘連的機會。本組均取臍旁腹腔置入法，小切口暴露腹腔，輕柔置入35 cm左右，嚴密分層縫合關(guān)閉腹腔防止腹腔內(nèi)容物向外形成各種疝，也減少了形成腹部各種并發(fā)癥的促進因素。

3.3 過度分流的問題

因顱內(nèi)壓力及腦脊液分泌量是動態(tài)變化的，所測顱內(nèi)壓力并不能準確反映顱內(nèi)實際壓力，臨床主要通過選擇恰當壓力分類的分流管裝置以利于減少過度分流的發(fā)生[5]。腦脊液過度分流一旦發(fā)生處理起來較為困難，但筆者對正常壓力腦積水采用中壓分流裝置，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)低顱內(nèi)壓狀態(tài)。本組患者腦室分流時采用抗虹吸閥門及可調(diào)壓閥門可有效防止過度分流，但該裝置價格較貴，難以推廣使用。有學(xué)者認為對于伴有顱骨缺損的患者，主張在分流術(shù)同期完成顱骨成形術(shù)，以減少分流術(shù)后顱壓變化而給患者造成不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效。

3.4 術(shù)后癲癇的防治

本組有2例術(shù)后癲癇發(fā)作病例，原本就有外傷后癲癇病史，經(jīng)常規(guī)藥物抗癲癇治療后，癥狀消失，未再發(fā)作。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，癲癇發(fā)作與手術(shù)刺激有關(guān)，應(yīng)盡量減少手術(shù)對大腦皮層的刺激，術(shù)中盡量減少腦脊液釋放的量，減輕顱內(nèi)壓波動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 術(shù)后腸梗阻的防治

患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生與術(shù)后腦脊液對腸道刺激有關(guān)，與過早恢復(fù)正常飲食或不良飲食有關(guān)，本組死亡病例與患者家屬提供不良飲食造成急性胃腸炎加重腸梗阻病情有直接關(guān)系。一般腸梗阻給以禁食，嚴重時給予胃腸減壓及系統(tǒng)治療后均可緩解。

腦室腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生與神經(jīng)外科醫(yī)生的技術(shù)操作和手術(shù)技巧有較大關(guān)聯(lián)，嚴格無菌操作、提高手術(shù)及護理水平，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，治療方案的個性化設(shè)計、嚴格無菌操作、縮短手術(shù)時間等能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。預(yù)防腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥仍是當前神經(jīng)外科醫(yī)生的重點研究內(nèi)容。

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