王俊興 馬錦波

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師精河醫(yī)院外科，新疆精河833300

膽囊切除手術(shù)是腹部外科常用手術(shù)，術(shù)中膽道損傷時(shí)有發(fā)生。膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)生膽總管意外切斷，無論對(duì)醫(yī)生和患者來說都是一件不想發(fā)生的事情。有半數(shù)以上的患者在切斷修復(fù)術(shù)后，發(fā)生膽道狹窄，如果存在膽汁引流不暢，可導(dǎo)致進(jìn)行性肝臟損壞，肝功能衰竭，故有必要經(jīng)常強(qiáng)調(diào)膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防。

1 臨床資料

2007年1 月～2010年12月筆者所在醫(yī)院普外科行膽囊切除手術(shù)430例。其中男198例，女232例，年齡21～75歲，平均（42.0±17.3）歲。術(shù)前B超檢查慢性膽囊炎169例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石176例，膽囊息肉85例。有腹部手術(shù)史者93例（闌尾切除、輸卵管結(jié)扎、剖腹產(chǎn)等）。膽囊結(jié)石患者術(shù)前均有右上腹或上腹劍突下壓痛，Murpny征陽性。

2 結(jié)果

430例膽囊切除術(shù)中，有65例膽囊與周圍組織粘連緊密且包裹，術(shù)中分離解剖膽囊及膽囊三角區(qū)時(shí)出血較多。7例損傷膽囊動(dòng)脈術(shù)中噴血，小心鉗夾，小針細(xì)線縫扎止血成功。2例因膽囊與周圍組織緊密粘連且包裹，膽囊三角解剖不清，術(shù)中損傷膽總管，行膽總管修補(bǔ)置三腔管引流，術(shù)后3個(gè)月拔管痊愈。5例膽囊與周圍組織緊密粘連包裹且早期肝硬化，術(shù)中分離解剖膽囊時(shí)出血多，行膽囊大部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間最長120 min，最短45 min，平均約75 min。術(shù)后切口感染8例，經(jīng)抗炎換藥治療痊愈。術(shù)后住院時(shí)間平均9 d。出院后電話隨訪390人，隨訪時(shí)間1～6月，患者一般情況良好。

3 討論

術(shù)中肝外膽道損傷的原因包括[1]：①術(shù)中盲目鉗夾控制出血誤傷膽道管。②病理或解剖因素使膽囊切除困難誤傷膽道管。③膽總管較細(xì)，誤認(rèn)為膽囊管被結(jié)扎切斷。④膽囊三角縫扎止血，誤扎右肝管。⑤膽道變異、畸形術(shù)中誤傷膽道管。⑥膽囊炎癥時(shí)，膽囊充血、水腫、肥厚、粘連、膽囊三角區(qū)內(nèi)血管、膽管解剖不清、術(shù)中誤傷膽道管。

肝外膽道損傷的類型可分為完全橫斷傷（包括肝總管、膽總管的結(jié)扎切斷）、非完全性橫斷傷和復(fù)雜撕裂傷。非完全性橫斷傷，主要指肝膽管的側(cè)壁損傷。

肝外膽道損傷的臨床表現(xiàn)[2]：術(shù)中如見膽汁不斷從手術(shù)野中溢出，應(yīng)注意膽道損傷，仔細(xì)探查多能發(fā)現(xiàn)膽管損傷處，部分病例術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸加重，膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管引出膽汁，應(yīng)考慮膽道損傷。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道膽道損傷的發(fā)生率多少不一，一般為0.1%～0.5%。膽道損傷的發(fā)生率與醫(yī)院硬件手術(shù)條件麻醉醫(yī)師及助手的配合，手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，患者膽道周圍是否粘連，膽道位置是否變異，膽道炎癥等有著密切關(guān)系。

肝外膽道損傷的預(yù)防： ①手術(shù)者態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真[3-4]。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)真態(tài)度，是膽囊切除術(shù)成敗的一個(gè)重要因素。年輕或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生、責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生，要比責(zé)任心強(qiáng)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，損傷膽道概率大很多。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，膽囊切除手術(shù)損傷膽道的病例中，年輕手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏責(zé)任心的醫(yī)生約占80%；重視手術(shù)質(zhì)量，將膽囊切除術(shù)規(guī)定在醫(yī)院醫(yī)療硬件條件較好，住院醫(yī)師訓(xùn)練有素，且經(jīng)驗(yàn)較豐富的住院醫(yī)師主刀。手術(shù)者及助手在手術(shù)過程中還應(yīng)精力集中，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。②麻醉充分，手術(shù)切口適合[5]。不論全身麻醉或硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉，只要麻醉充分，皆可獲得良好的腹壁松弛效果，從而有良好手術(shù)野的顯露，這樣就可清楚暴露膽道系統(tǒng)的正常解剖和變異以及存在的病理變化。右季肋下斜切口膽囊顯示較清楚，手術(shù)在橫結(jié)腸以上的右上腹進(jìn)行，術(shù)后腸粘連機(jī)會(huì)較少。右上腹經(jīng)腹直肌切口，可根據(jù)需要延長切口，便于對(duì)腹腔其他臟器進(jìn)行探查。兩種切口各有優(yōu)點(diǎn)，皆可順利完成膽囊切除術(shù)。和任何手術(shù)一樣，不應(yīng)偏面追求過小的切口。手術(shù)切口大小以能順利完成本次手術(shù)各項(xiàng)操作為好。③熟悉膽道的解剖變異：膽囊管向下平行肝總管行走一段距離進(jìn)入肝總管右側(cè)壁；膽囊管斜過肝總管前方匯入肝總管左側(cè)壁；較短的膽囊管匯入肝總管；膽囊管匯入右肝管；

根據(jù)膽道系統(tǒng)的變異避免術(shù)中意外損傷：①膽囊管長且與肝總管長距離并行，在膽總管前壁、側(cè)壁或后壁匯入膽總管。此種變異，膽囊管與肝總管常常包在一個(gè)鞘內(nèi)，兩管并行，在解剖膽囊管時(shí)，常造成肝總管或膽總管的損傷。即使膽囊管、肝總管不被結(jié)扎切斷，但過多分離也易損傷肝總管、膽總管壁的營養(yǎng)血管，導(dǎo)致術(shù)后肝總管、膽總管纖維化，瘢痕狹窄。②膽囊管斜過肝總管的前面或后面，匯入肝總管左壁，左前臂或左側(cè)又彎向右側(cè)匯入肝總管右前臂。如不重視此等變異，有可能在解剖分離膽囊管時(shí)，損傷肝外膽道。③膽囊管過短與膽總管無確切分界線，或膽囊管與右肝管匯合，均有可能將膽總管誤認(rèn)為膽囊管或右肝管誤認(rèn)為膽囊管結(jié)扎切斷。

正確辨認(rèn)處理膽囊三角區(qū)血管和膽管。膽道手術(shù)的基本原則是：正確辨認(rèn)每一解剖結(jié)構(gòu)后才進(jìn)行鉗夾、結(jié)扎、切斷，尤其是膽囊三角區(qū)。傳統(tǒng)的膽囊切除方法有2種：一種是從膽囊底部開始分離，漸至膽囊頸，膽囊管的方法稱為“遞行”膽囊切除，此種手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)是不易損傷肝右動(dòng)脈、右肝管、肝總管和膽總管，缺點(diǎn)是術(shù)中分離膽囊時(shí)出血較多。較適用于膽囊三角區(qū)局部炎癥水腫、粘連緊密、解剖結(jié)構(gòu)不清的患者。另一種是從膽囊三角區(qū)開始，正確辨認(rèn)膽囊三角區(qū)內(nèi)的血管和膽管，確認(rèn)膽囊管匯入肝總管的連接點(diǎn)，距肝總管0.5 cm處，結(jié)扎切斷膽囊管，確認(rèn)膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊壁后，靠近膽囊處結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，自膽囊頸向膽囊底部剝離膽囊。此種手術(shù)方法稱為“順行”膽囊切除。優(yōu)點(diǎn)是分離膽囊時(shí)出血少，膽囊內(nèi)容物不易在手術(shù)過程中因擠壓而進(jìn)入膽總管，缺點(diǎn)是如膽囊三角區(qū)有明顯炎癥，水腫、粘連，在分離膽囊三角區(qū)時(shí)易引起出血，損傷肝右動(dòng)脈及肝外膽道。較適用于膽囊三角區(qū)炎癥水腫輕，無粘連或粘連不緊密解剖結(jié)構(gòu)清的患者。傳統(tǒng)的“順行”“遞行”膽囊切除方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，筆者主張?jiān)诙鄶?shù)情況下，可將2種方法結(jié)合使用。

膽囊切除手術(shù)過程中，應(yīng)避免用力牽拉膽囊及膽囊管，過度牽拉的張力可以造成肝總管、膽總管成角，此種成角易被誤認(rèn)為膽囊管結(jié)扎切斷。特別是在膽囊管較短，肝總管、膽總管較細(xì)的情況下。膽囊管分離后，可在膽囊管中部用7號(hào)絲線打一松節(jié)，而不切斷，待膽囊從膽囊床剝離，正確辨認(rèn)膽囊三角區(qū)內(nèi)的血管和膽管后在膽囊管匯入肝總管距連接點(diǎn)0.5 cm處重新用4號(hào)絲線結(jié)扎切斷膽囊管。這樣做的好處是：①避免手術(shù)過程中膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管；②為最終判定所結(jié)扎管道是否是膽囊管留有退路，避免右肝管、肝總管、膽總管的損傷。

術(shù)中出血止血時(shí)預(yù)防膽道損傷[6]。膽囊動(dòng)脈的來源和行徑有多種變異，正常時(shí)來自肝右動(dòng)脈，有時(shí)來自肝左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，行徑也有許多變異，手術(shù)時(shí)對(duì)膽囊動(dòng)脈的解剖變異要有充分的認(rèn)識(shí)。在結(jié)扎膽囊動(dòng)脈時(shí)，要看清走行并盡量靠近膽囊側(cè)，切斷后雙重結(jié)扎。

手術(shù)中變異的膽囊動(dòng)脈及門靜脈小分支，損傷后可有不同程度的出血。如有大出血時(shí)，切忌在膽囊三角區(qū)盲目鉗夾止血，盲目鉗夾止血極易損傷肝外膽管。

膽囊切除困難時(shí)預(yù)防膽管及血管損傷[7]。解剖膽囊三角區(qū)有困難，未辨清膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系前，不可輕易鉗夾、結(jié)扎、切斷由肝門走向十二指腸方向的任何條索狀組織。如有必要，術(shù)中通過膽總管行膽道造影，明確肝外膽管走形，或切開膽總管，以膽道探子作為標(biāo)志，指示左右肝管、膽總管走形和部位[8-9]。

膽囊切除有困難時(shí)，可行膽囊大部切除術(shù)，即在貼近右肝管，膽總管處遺留部分膽囊組織。殘留組織黏膜，用強(qiáng)力碘、酒精涂抹。也可先用電刀頭燒灼處理后，再用強(qiáng)力碘、酒精涂抹殘留組織。這樣做既能簡化手術(shù)步驟順利完成手術(shù)又可有效預(yù)防膽道及肝外血管的損傷。但應(yīng)注意膽囊后位病灶的切除[10]。

[1]張志磊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的原因及預(yù)防處理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，3（8）：170-171.

[2]羅丁，趙雄齊，李曉延.膽囊管開口于副肝管1例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，3（32）：622.

[3]謝鳳翎，王城榮.膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（3）：35.

[4]張少山，張文權(quán).腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防及應(yīng)對(duì)方法[J].甘肅醫(yī)藥，2010，29（4）：425-426.

[5]陳運(yùn)初.膽囊切除術(shù)致膽管損傷的臨床分析及處理措施[J].中國醫(yī)藥指南，2011，8（9）：213.

[6]黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：908.

[7]藍(lán)瑚.外科手術(shù)失誤及處理[M].昆明：云南科學(xué)技術(shù)出版社，1992：241.

[8]謝光英，羅信平.醫(yī)源性膽道損傷的分析及預(yù)防措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（29）：183.

[9]田明端，薛炳昆.醫(yī)源性膽道損傷18例報(bào)告[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17

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[10]郭新生，鮑民生，醫(yī)源性肝外膽道損傷的處理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（12）：160-161.