游 暢 楊 紅 王彥懿

成都市第三人民醫(yī)院，四川成都 610031

血液凈化治療是目前腎臟替代治療的重要手段，在中國，終末期腎病的發(fā)病率約在10/10萬人口以上[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)透析患者為建立血管通路及治療血管通路的并發(fā)癥需花費(fèi)1/4的住院時(shí)間，在血管條件差和老年重癥患者中花費(fèi)更多[2]。因此，血管通路的有效使用是保證血液凈化治療成功進(jìn)行的前提和關(guān)鍵。臨床上，一些需長期透析的患者因血管條件差，內(nèi)瘺堵塞而致再次造瘺困難或年齡大、心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造成的分流等因素的患者， 留置帶滌綸套的永久性導(dǎo)管進(jìn)行血液透析是一種最佳選擇。但其同時(shí)存在技術(shù)要求高，使用不當(dāng)容易發(fā)生并發(fā)癥等問題，會(huì)直接影響透析充分性。為此對(duì)于一個(gè)合格的血液透析護(hù)士而言，提高對(duì)導(dǎo)管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，使用得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，加強(qiáng)患者的衛(wèi)生宣教，維持功能良好的血管通路，是工作的重點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院血透室2009年11月～2011年6月為11例維持性血液透析患者留置帶滌綸套的永久性導(dǎo)管，以此導(dǎo)管為血管通路進(jìn)行血液透析，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例維持性血液透析患者，其中男3例，女8例；年齡（57±16）歲；已透析時(shí)間（1.7±1.2）年，留置導(dǎo)管時(shí)間（1.3±1.1）年。原發(fā)基礎(chǔ)?。郝阅I小球腎炎4例，糖尿病腎病3例，高血壓腎損害3例，多囊腎1例。其中血管條件差、內(nèi)瘺堵塞6例，年齡大、心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5例。

1.2 置管方法

采用美國Kendall公司生產(chǎn)的Quinton Permcath雙腔帶滌綸套單針靜脈留置導(dǎo)管。插管在操作室局麻下實(shí)行，由技術(shù)熟練的腎臟?？漆t(yī)師手術(shù)；6例患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈，5例經(jīng)頸外靜脈插入至上腔靜脈心房上端，滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處約2～3 cm，置管方法采用Seldinger技術(shù)。導(dǎo)管出口處一般用無菌紗布覆蓋，手術(shù)留置導(dǎo)管均在血透的前1天，導(dǎo)管留置后，腔內(nèi)保留肝素鹽水備用。

2 透析導(dǎo)管使用與護(hù)理方法

2.1 透析導(dǎo)管使用方法

由于導(dǎo)管栓塞和感染是留置導(dǎo)管患者最常見的并發(fā)癥。患者在透析結(jié)束后應(yīng)先嚴(yán)格消毒導(dǎo)管，再用無菌注射器向動(dòng)靜脈腔內(nèi)分別注入生理鹽水5～10 mL，以保證管腔內(nèi)再無血液，再按照導(dǎo)管要求容量，緩慢注入1∶1的肝素鹽水，并于注畢前夾閉導(dǎo)管， 以保持正壓，防止血液回流，最后擰緊肝素帽。如遇高凝者應(yīng)考慮加大封管肝素比例，甚至可以選用純肝素封管，以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。每次透析前用消毒液消毒管口兩遍，因?yàn)榈夥兄鸩结尩?、持續(xù)滅菌防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道進(jìn)入血液的作用[3]，所以筆者所在科室常規(guī)選用碘伏作為消毒液。消毒范圍包括穿刺處皮膚，導(dǎo)管周圍，導(dǎo)管與皮膚交接處至少上下10 cm，消毒后先用5 mL注射器抽吸管腔內(nèi)上次封管時(shí)注入的肝素鹽水各2 mL以上，仔細(xì)觀察有無凝血塊，抽出封管液后也要用生理鹽水加壓沖洗雙腔導(dǎo)管。若發(fā)現(xiàn)管道抽吸不通暢，可選用20 mL注射器高壓抽吸（切勿向內(nèi)推壓，以防血栓進(jìn)入血液），并注意變換導(dǎo)管方向。

2.2 感染與栓塞處理方法

2.2.1 感染 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)防止感染的發(fā)生。永久性頸內(nèi)靜脈置管的途徑是中心靜脈，距心臟較近，如果置管處被污染極易引起全身感染而危及生命。所以在透析操作過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析前必須嚴(yán)密觀察皮膚置管處的炎性變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期炎性反應(yīng)，早期處理。如果早期置管處有感染跡象，應(yīng)該每天換藥直至消失。如果繼續(xù)發(fā)展應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑用抗生素封管或拔除導(dǎo)管。除常規(guī)消毒以外，在處理評(píng)估有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，筆者所在科室采用結(jié)束透析時(shí)外涂百多邦的辦法。本組發(fā)生感染2例次，2例次均發(fā)熱，血培養(yǎng)為金葡菌，靜脈應(yīng)用抗生素連續(xù)7～10 d后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 栓塞 導(dǎo)管內(nèi)血流不暢或血栓形成、患者血液高凝、抗凝劑使用不足、導(dǎo)管留置時(shí)間長等原因易引起導(dǎo)管栓塞。本組有3例次發(fā)生血栓栓塞，經(jīng)及時(shí)溶栓治療后均再通。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法：用尿激酶10萬U加生理鹽水至4 mL，分別向動(dòng)靜脈管腔內(nèi)緩慢注入，保留30 min后回抽，可抽出被溶解的血凝塊或纖維蛋白。若仍然無法再通，可反復(fù)進(jìn)行此溶栓操作。

2.3 衛(wèi)生宣教

教會(huì)患者及家屬自我管理不容忽視，向患者及家屬交待導(dǎo)管留置后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管局部干燥、清潔；如需沐浴，禁止盆浴，并要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用防水敷料密封，以免淋濕。洗完澡后立即消毒出口。定期在鼻腔和置管局部皮膚外用百多邦軟膏以減少葡萄球菌定植；如局部出現(xiàn)紅、腫、熱等現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，以防感染擴(kuò)散。保持必需的蛋白質(zhì)、熱量攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。告知患者不應(yīng)劇烈運(yùn)動(dòng)，防止導(dǎo)管滑脫，一旦脫落，應(yīng)立即壓迫止血并迅速就診。

3 結(jié)果

所有患者均一次置管成功。透析時(shí)血流量可達(dá)180～280 mL/min，發(fā)生感染2例次，血栓栓塞3例次，通過及時(shí)處理，導(dǎo)管均恢復(fù)功能，保證了滿意的透析效果。11例患者留置（1.3±1.1）年。

4 討論

本組回顧筆者所在科室19個(gè)月來使用帶滌綸套的永久性導(dǎo)管作為血液透析血管通路患者11例，我們認(rèn)為良好的護(hù)理是延長導(dǎo)管使用壽命的必要條件。雖有一定并發(fā)癥，但可予防治。因維持性血透患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，尤其是長期留置導(dǎo)管患者，嚴(yán)格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵。而許多作者認(rèn)為Permcath雙腔導(dǎo)管主要并發(fā)癥為栓塞（29%）[4]，其他研究也認(rèn)為管腔阻塞是其應(yīng)用的主要并發(fā)癥。防止導(dǎo)管栓塞的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)是透析結(jié)束時(shí)肝素封管方法，所以嚴(yán)格遵守正確的操作手法是護(hù)理工作的基本要求。使用帶滌綸套的永久性導(dǎo)管作為血透的血管通路的更長期的觀察還在繼續(xù)隨訪之中。

[1]肖海鵬，鐘興，修玲玲.糖尿病終末期腎病血糖管理的現(xiàn)狀與對(duì)策[J]. 中國糖尿病雜志，2009，17（6）：12-15.

[2]張華貞，吳瓊皎.血液透析169例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37 （8）：55-56.

[3]陳偉芬，程永紅，朱華，等.腫瘤患者行頸內(nèi)靜脈置管化療導(dǎo)管管理方法的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（5A）：4.

[4]Bour ES， Weaver AS，Yang HC，et al.Experience with the double lumen silicon catheter for hemoaccess surgery[J]. Gynecology & Obstetric，1990，171(7):33-37.