尹 偉 肖飛霞 林 斐

1.山東省即墨市疾病預(yù)防控制中心，山東即墨 266200；2.山東省即墨市人民醫(yī)院血液凈化中心，山東即墨 266200；3.山東省即墨市皮膚病醫(yī)院，山東即墨 266200

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病，鼠類為主要傳染源，恙螨為傳播媒介，臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大以及周圍血液白細(xì)胞減少等為特征[1]。筆者所在科室2007～2010年共收治76例恙蟲病患者，均取得較好治療效果，現(xiàn)將觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例患者均符合楊紹基等[1]主編《傳染病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男57例，女19例，男∶女為3∶1。年齡17～69歲，平均（47±2）歲。農(nóng)民62例，民工7例，學(xué)生4例，工人3例。所有患者均有野外活動(dòng)史，均于9～12月發(fā)病。

1.2 臨床特點(diǎn)

發(fā)熱：所有患者均有發(fā)熱，有67例高熱（88.2%），弛張熱型 52例（68.4%），稽留熱 9例（11.8%），不規(guī)則熱 15例（19.7%），均伴有不同程度的畏寒、頭痛、全身酸痛等。焦痂或潰瘍：69例有1個(gè)，6例有2個(gè)，1例有4個(gè)，其中焦痂58例（76.3%），潰瘍18例（23.7%），分布于腋窩17例（22.4%），會(huì)陰部11例（14.5%），腹股溝16例（21.1%），外生殖器8例（10.5%），肛周6例（7.9%），腰背部10例（13.2%），腹壁8例（10.5%）。淺表淋巴結(jié)腫大：76例均有不同程度的淋巴結(jié)腫大，主要見于腹股溝、腋窩、耳后等處。皮疹：65例有皮疹，分布于軀干及四肢，于發(fā)病后3～7 d出現(xiàn)。肝脾大：肝腫大11例，脾腫大30例。

1.3 并發(fā)癥

并發(fā)中毒性肝炎54例（71.1%），支氣管肺炎9例（11.8%），中毒性心肌炎4例（5.3%），腦膜腦炎2例（2.6%），急性腎功能衰竭2例（2.6%）。

1.4 輔助檢查

血分析示白細(xì)胞數(shù)＜4.0×109/L 29例（38.2%），4～10×109/L 32例（42.1%），＞ 10×109/L 15例（19.7%），血小板＜ 100×109/L 17例（22.4%）。變形桿菌OXk凝集試驗(yàn)效價(jià)≥1∶160的患者，病程第1周有33例（43.4%），第2周有65例（85.5%），與趙曉華等[2]報(bào)道相似。腹部彩色B超檢查有15例示肝大（19.7%），28例示脾大（36.8%），與盧婉玲[3]報(bào)道相似。

1.5 治療

所有患者均給予氯霉素或四環(huán)素抗病原治療，氯霉素1～2 g/d靜脈滴注，四環(huán)素0.5 g/次，每6小時(shí)1次口服，熱退后均劑量減半，再用7～10 d。部分患者同時(shí)給予保肝、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)心肌、保腎、減輕毒血癥狀等治療。

2 結(jié)果

所有患者住院5～21 d。入院后2～7 d，體溫恢復(fù)正常。76例均治愈出院，治愈率為100%，無(wú)后遺癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

恙蟲病患者需在傳染科隔離治療，因此其會(huì)產(chǎn)生不被理解及接受的孤獨(dú)感[4]。因此，在急性期應(yīng)給予更多的關(guān)懷，向患者解釋癥狀出現(xiàn)的原因及病情變化的特點(diǎn)，向其解釋疾病的可治性，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。

3.2 一般護(hù)理

及時(shí)安置患者，囑其臥床休息，保持病室環(huán)境整潔，空氣清新，穿柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣。鼓勵(lì)患者攝取足夠的液體與營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化的食物，少食多餐。

3.3 皮膚、口腔護(hù)理

保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身。剪短患者的指甲，避免用手搔抓皮損處。本組患者均有焦痂或潰瘍，囑患者不要將痂皮剝脫，若痂皮已脫落形成潰瘍，可用碘伏消毒，再用無(wú)菌紗布敷蓋，防止繼發(fā)感染。高熱患者易發(fā)生口腔炎或口腔潰瘍，應(yīng)于餐后、睡前用生理鹽水漱口，防止感染。

3.4 發(fā)熱的護(hù)理

本組患者均有發(fā)熱，以高熱為主，可持續(xù)1～3周。鼓勵(lì)患者多飲水，有利于降溫和毒素排出。若條件允許，維持室溫于20～24℃，濕度55%～60%。經(jīng)常巡房，注意觀察發(fā)熱的程度、熱型、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及微循環(huán)狀態(tài)等，記錄體溫變化，監(jiān)測(cè)生命體征變化，及時(shí)通知醫(yī)生，以便采取積極的治療措施。高熱時(shí)以物理降溫為主，如冷敷頭部或大動(dòng)脈處，但避免長(zhǎng)時(shí)間在同一部位冷敷，防止局部?jī)鰝?，也可?2～36℃溫水或25%～50%乙醇擦浴、冷（溫）鹽水灌腸等，但有末梢循環(huán)不良、皮疹時(shí)禁用乙醇擦浴。必要時(shí)給予非甾體類消炎藥退熱處理，但應(yīng)注意用藥劑量，避免大汗導(dǎo)致虛脫，熱退出汗后及時(shí)溫水擦浴，更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔、干燥。

3.5 用藥護(hù)理

本組病例無(wú)兒童患者，均給予氯霉素或四環(huán)素抗病原治療。氯霉素可抑制骨髓造血、出血傾向、視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)[6]。四環(huán)素有胃腸道反應(yīng)、肝毒性、變態(tài)反應(yīng)、溶血性貧血、腎毒性等不良反應(yīng)[7]。因此，用藥過(guò)程中需密切觀察患者有無(wú)牙齦出血、瘀點(diǎn)、瘀斑、視力下降、惡心、嘔吐、皮疹等，定期監(jiān)測(cè)血分析、肝功、腎功等指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。

3.6 并發(fā)癥護(hù)理

3.6.1 中毒性肝炎的護(hù)理 本組患者有71.1%并發(fā)肝損害，考慮系恙蟲病立克次體在體內(nèi)繁殖，產(chǎn)生的毒素造成肝細(xì)胞炎癥變性，使肝功能受損[8]，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、腹脹、鞏膜黃染、肝區(qū)叩痛等。囑患者臥床休息，禁飲酒，給予保肝、降酶、退黃、支持等治療，定期監(jiān)測(cè)肝功能等指標(biāo)變化。

3.6.2 支氣管肺炎的護(hù)理 本組有9例患者并發(fā)支氣管肺炎，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、喘憋等。囑患者采取舒適姿勢(shì)，保持房間空氣清新，給予吸氧；鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰；協(xié)助患者翻身、拍背及留取痰液送檢。給予止咳、平喘、化痰、霧化吸入等治療，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予二聯(lián)抗生素抗感染治療，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、胸部X線片等指標(biāo)。

3.6.3 中毒性心肌炎的護(hù)理 中毒性心肌炎表現(xiàn)為胸悶、心悸、心律失常、心肌酶譜異常等，本組有4例患者并發(fā)中毒性心肌炎。囑患者絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，給予吸氧，給予三磷酸腺苷、輔酶A、維生素C、肌苷等藥物營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療，監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、心律、血壓等的變化，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.6.4 腦膜腦炎的護(hù)理 本組患者并發(fā)腦膜腦炎4例，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等。應(yīng)注意觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等的變化，給予吸氧，保持呼吸道通暢，抬高床頭30°，給予甘露醇降顱壓治療，必要時(shí)可給予腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫治療。

3.6.5 急性腎功能衰竭的護(hù)理 本組有2例患者并發(fā)急性腎功能衰竭，給予高效價(jià)蛋白質(zhì)，含鉀、水量少的食物，控制液體入量，記出入量，防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，預(yù)防繼發(fā)感染，必要時(shí)行血液透析。

4 討論

恙蟲病是一種急性自然疫源性傳染病，有明顯的地域性和季節(jié)性，南方以夏秋季多發(fā)，北方以秋冬季多發(fā)。其基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細(xì)胞增生，可引起全身毒血癥狀和多臟器損害，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并發(fā)癥多見，不易早期確診。焦痂或潰瘍是恙蟲病的特征性體征之一，多見于人體潮濕、氣味濃及被壓迫的部位，尤其是在外生殖器處，不易發(fā)現(xiàn)，因此，觀察病情要認(rèn)真，查體要細(xì)致。在流行地區(qū)或流行季節(jié)，對(duì)于發(fā)熱原因不明的患者，應(yīng)警惕有恙蟲病的可能，避免漏診或誤診。氯霉素、四環(huán)素和紅霉素對(duì)恙蟲病有較好療效，一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予抗病原治療。恙蟲病毒血癥狀較重，易合并多系統(tǒng)損害，應(yīng)給予準(zhǔn)確、合理的護(hù)理，有利于減少并發(fā)癥，減輕患者病痛，縮短病程，提高治愈率。

總之，早期確診，及時(shí)抗病原治療，積極、準(zhǔn)確的護(hù)理，是治療恙蟲病的關(guān)鍵。

[1]楊紹基，任紅.傳染病學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：134-139.

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[5]李秋萍.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：463-466.

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