解良利，王愛民，李太品，易丙奎

（銅仁地區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴州銅仁554300）

1 前言

我國交通和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，高能量損傷所致的髖臼骨折（Acetabular Fracture）日趨增多。髖臼骨折的手術(shù)治療原則是遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。本文對我院2005年3月至2010年3月58例髖臼骨折患者的手術(shù)治療回顧及隨訪來探討髖臼骨折手術(shù)的療效。

2 材料與方法

2.1 病例資料 本組髖臼骨折58例（均為單髖無開放性骨折）。男33例,女25例。年齡19~65歲,平均36.4歲。按致傷原因分類：交通傷47例,高處墜落傷7例,重物壓砸傷3例，打傷1例。本手術(shù)組中合并股骨頭后脫位5例,中心性脫位1例，有脫位者，就診后立即在麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位后行骨牽引，合并坐骨神經(jīng)損傷6例，合并骨盆骨折4例,股骨干骨折5例,脛腓骨骨折5例,脊柱骨折8例，合并胸腔或腹部臟器損傷9例，腦外傷6例。合并顱腦外傷、胸腔或腹腔臟器損傷者均于相關(guān)科室及時(shí)處理后轉(zhuǎn)骨科治療。根據(jù)放射學(xué)檢查結(jié)果按照Letournel分型[1]，本組58例中簡單骨折34例，其中后壁19例，后柱3例，前壁4例，前柱3例，橫行5例；復(fù)合骨折24例，其中后柱伴后壁骨折8例，橫行和后壁骨折6例，T形骨折4例，前柱加后半橫行骨折4例，雙柱骨折2例。

2.2 手術(shù)方法 本組58例在受傷后平均13d(4~19d)進(jìn)行手術(shù)。7例因嚴(yán)重多發(fā)傷于全身情況穩(wěn)定后，傷后19d手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外或全麻，以Letournel分型為依據(jù)明確手術(shù)順序入路。均采用 Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路或前二者聯(lián)合入路、延長髂股入路手術(shù)。術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖髂骨斜位、閉孔斜位X線片、CT(部分三維重建)檢查及骨牽引。

Kocher-Langenbeck入路時(shí)，取側(cè)臥伸髖屈膝位，切口長約15~20cm，切開皮膚，皮下，電凝止血，切開臀大肌筋膜、闊筋膜張肌,鈍性分離臀大肌，顯露短外旋肌群，予以切斷，向內(nèi)側(cè)顯露髖臼后壁后柱，用髖臼拉鉤維持位置，暴露骨折斷端。盡量解剖復(fù)位骨折，采用鋼板螺絲釘固定。骨折線的位置如高于坐骨大切跡時(shí)可行大轉(zhuǎn)子截骨以顯露手術(shù)視野，上翻臀中肌、臀小肌、大轉(zhuǎn)子，將臀大肌、短外旋肌群和坐骨神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，不要暴力牽拉坐骨神經(jīng)。切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)小骨碎片，盡量解剖復(fù)位骨折，采用鋼板螺絲釘固定，如為陳舊性骨折時(shí)，可根據(jù)術(shù)中情況采取鏟除骨痂或者截骨等復(fù)位，用大量生理鹽水沖洗，術(shù)中C臂顯示位置。若為大轉(zhuǎn)子截骨的患者，用兩枚拉力螺釘將大轉(zhuǎn)子骨塊復(fù)位固定，根據(jù)術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣和術(shù)中情況，置或者不置引流管，逐層縫合至皮膚。

髂腹股溝入路手術(shù)時(shí)，根據(jù)情況可取平臥和側(cè)臥位，上段切開皮膚，皮下，電凝止血。切開腹肌、髂肌和臀肌在髂嵴上的起點(diǎn)，在髂骨內(nèi)板處將髂肌做骨膜下剝離，顯露骶髂關(guān)節(jié)前方、髂窩及真骨盆上緣。下段切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘，切口至腹股溝管外環(huán)上方約1cm。辨別精索或圓韌帶并用第1根橡皮條牽開。切開腹股溝韌帶，用手指試探進(jìn)入腰大肌鞘，鈍性分離并將髂外血管從髂恥弓上向內(nèi)側(cè)牽開，將髂腰肌分開，分離至髂恥隆起。將下方的髂腰肌、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)用第2根橡皮條牽開。將第3根橡皮條包繞髂外血管及淋巴管。暴露前柱，前壁，盡量解剖復(fù)位鋼板螺釘固定，術(shù)中C臂顯示位置。生理鹽水沖洗，逐層縫合至皮膚。

延長髂骨入路時(shí)切口起自髂后上棘，沿髂嵴向前延伸至髂前上棘，然后沿大腿前外側(cè)向下延伸,切口長15~20cm。切開臀筋膜，于髂骨翼外側(cè)面剝離臀肌至髂前上棘，注意勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，然后縱形切開闊筋膜，顯露髖關(guān)節(jié)囊及大轉(zhuǎn)子，自大轉(zhuǎn)子外側(cè)剝離臀小、中肌。最終將包括臀肌、闊筋膜張肌以及神經(jīng)血管束等在內(nèi)的皮瓣?duì)肯蚝蠓?，切斷髖外旋肌群，顯露整個(gè)后柱直至坐骨結(jié)節(jié)。必要時(shí)可剝離髂肌，切斷股直肌在髂前下棘止點(diǎn)，以擴(kuò)大顯露前柱。術(shù)后早期即鼓勵(lì)患者功能鍛煉，2周后開始扶拐不負(fù)重行走，8周后（據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果）逐漸部分負(fù)重行走，12周后負(fù)重行走。

3 結(jié)果

本組隨訪6~25個(gè)月,平均13個(gè)月。所有骨折3個(gè)月均獲愈合。隨訪結(jié)果按照d'Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)功能評分[2]。本組優(yōu)35例，良13例，可7例，差3例,優(yōu)良率82.7%。1例發(fā)生股骨頭壞死、1例出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎分別行人工全髖關(guān)節(jié)置換。2例醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷者，1例完全恢復(fù)，1例在術(shù)后1年時(shí)僅存在足趾麻木癥狀。異位骨化3例，其中K-L入路1例，延長髂股入路2例。

4 討論

手術(shù)適應(yīng)證的選擇：①骨折移位＞3mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；④CT片示后壁骨折缺損＞40%；⑤移位骨折累及臼頂負(fù)重區(qū)（Matta內(nèi)頂弧角＜30°、前頂弧角＜40°、后頂弧角＜50°）；⑥無明顯骨質(zhì)疏松?；颊哂袃?nèi)科器質(zhì)性疾病，凝血功能障礙等則是手術(shù)的禁忌癥。

髖臼骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定最好在損傷后5~7d進(jìn)行，急性期傷后有失血過多者需糾正失血性貧血。如手術(shù)延期超過15d，可能需要行更為廣泛的顯露，以期達(dá)到正確的復(fù)位[3]。如果骨折在傷后14d以內(nèi)固定，髖臼骨折手術(shù)治療的療效優(yōu)良率可達(dá)到80%以上[4]，超過21d后，隨著從創(chuàng)傷到復(fù)位固定時(shí)間的延長，周圍軟組織發(fā)生明顯的變化如攣縮，骨折塊間瘢痕組織形成增加，骨折線的吸收加速，這些因素使手術(shù)的暴露、復(fù)位和固定更加困難。本組1例因嚴(yán)重多發(fā)傷于全身治療情況穩(wěn)定后，在19d后手術(shù)，術(shù)中因骨痂生長，復(fù)位困難，術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，一年后疼痛明顯。故髖臼骨折手術(shù)盡可能早做較好，一般不超過兩周。

正確選擇手術(shù)入路將有利于提高復(fù)位質(zhì)量和顯露手術(shù)視野，對提高手術(shù)療效至關(guān)重要。后方的K-L入路能充分顯露后柱、后壁骨折、大部分橫行及明顯后移的“T”形骨折及橫行伴后壁骨折，肌肉剝離少，出血少，術(shù)中要求保持膝關(guān)節(jié)屈曲有利于坐骨神經(jīng)松弛而減少對其損傷；髂腹股溝入路能替代骨盆外入路治療雙柱復(fù)雜型髖臼骨折，且恢復(fù)較快，幾乎無異位骨化，可以充分顯露前柱及髂骨，骨盆的內(nèi)側(cè)面。近端可顯露骶髂關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端可以顯露方形區(qū)，其缺點(diǎn)是不能直視關(guān)節(jié)面，不能達(dá)后壁，可能損傷股神經(jīng)和血管束；延長的髂股入路能暴露幾乎整個(gè)半骨盆，有利于骨折復(fù)位，但是手術(shù)中剝離較大，手術(shù)時(shí)間長，失血量大，可能損傷臀上神經(jīng)和血管，術(shù)后異位骨化的發(fā)生率明顯增大。我們認(rèn)為：①后壁、后柱骨折：通常采用Kocher－langenbeck入路；②前壁、前柱骨折：采用髂腹股溝入路；③橫形骨折：主要通過Kocher－Langebbeck入路來完成,對于骨折線較高向前移位明顯的骨折則采用髂腹股溝入路；④T形骨折：通過Kocher-Langebbeck入路，也可采用髂腹股溝入路，聯(lián)合入路或延長的髂股入路；⑤橫形合并后壁骨折：俯臥位采用Kocher-Langebbeck入路。對較大的骨折或陳舊骨折常需要大轉(zhuǎn)子截骨、延長入路或聯(lián)合入路；⑥前柱或前壁并后半橫形骨折：可采用髂腹股溝入路或延長的髂股入路；⑦雙柱骨折：可經(jīng)髂腹股溝入路完成手術(shù)，也可采用延長的髂股入路,復(fù)雜的可行前后聯(lián)合入路。

髖臼骨折的復(fù)位較關(guān)鍵。總結(jié)手術(shù)治療58例髖臼骨折復(fù)位的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為復(fù)位中應(yīng)該注意：①復(fù)位時(shí)保持屈膝和髖關(guān)節(jié)伸直，使坐骨神經(jīng)得到松弛，避免損傷；②復(fù)位時(shí)應(yīng)注意臀上動(dòng)脈和臀上神經(jīng)走行，后入路中，顯露坐骨大切跡或安放后柱鋼板時(shí)應(yīng)該注意該解剖結(jié)構(gòu)，否則誤傷臀上動(dòng)脈和神經(jīng)，造成大出血和外展肌群麻痹；③一般復(fù)位順序：骶髂關(guān)節(jié)→髂骨→前柱→前壁→后柱→后壁；④陳舊性骨折復(fù)位困難時(shí)，可以適當(dāng)截骨加以解決；⑤避免暴力復(fù)位；⑥復(fù)位時(shí)髖臼周圍小骨塊不應(yīng)輕易去除。

髖臼骨折的常見并發(fā)癥為坐骨神經(jīng)損傷、異位骨化、股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。髖臼骨折患者原發(fā)損傷引起的坐骨神經(jīng)麻痹大約為10%~15%；手術(shù)造成的坐骨神經(jīng)損傷占2%~6%[2]，后入路多見。本組58例有8例發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷,其中原發(fā)損傷6例(10.3%)，術(shù)中牽拉傷2例(3.4%),1例在術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù),另1例在術(shù)后12個(gè)月復(fù)查僅存足趾麻木癥狀。后入路時(shí)術(shù)中細(xì)心操作和注意體位，以減少醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷；文獻(xiàn)報(bào)道異位骨化是髖臼骨折術(shù)后很常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為18%~90%[4，5]。由于缺乏統(tǒng)一的分類，故很難確定其比例。發(fā)生主要與手術(shù)入路有關(guān)，但發(fā)生率極不一致，異位骨化常見于延長髂腹股溝入路[4]。減少異位骨化，一是要盡量減少術(shù)中在髂骨上肌肉的剝離,二是術(shù)后反復(fù)用大量生理鹽水沖洗。早期服用消炎痛（低劑量）可以預(yù)防異位骨化[5]，本手術(shù)組術(shù)后給予口服消炎痛治療（25mg/次，每日三次，連續(xù)服用6周~8周），異位骨化3例(5.17%)，其中K-L入路1例，延長髂股入路2例；髖臼骨折術(shù)后部分病例可能發(fā)生股骨頭壞死，股骨頭壞死的征象大多出現(xiàn)在術(shù)后2年內(nèi)，但股骨頭壞死的機(jī)會(huì)主要取決于受傷的瞬間供應(yīng)股骨頭的主要血管是否均已斷裂或扭曲，股骨頭壞死發(fā)生率為3%~9%[4，5]，多發(fā)生在髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位引起股骨頭的血運(yùn)破壞的病例。

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