李飛舟

（水鋼總醫(yī)院外科，貴州六盤水553028）

頸部瘢痕攣縮畸形大多數(shù)是深度燒傷后瘢痕攣縮而形成的后遺癥[1]。攣縮的瘢痕不僅使頭頸部的運動受限，而且使下頜及下唇的活動、咀嚼及語言等也受限制。嚴重者造成患者眼瞼、鼻翼、口角及面部皮膚牽拉外翻畸形，直接影響生理功能和外形。因此，頸部瘢痕攣縮畸形均需手術治療。我科自2003年10月至2009年10月，對收治的17例頸部瘢痕攣縮畸形的患者，根據(jù)頸部瘢痕的類型，分別選擇Z成形術、五瓣成形術、全中厚皮片移植術、皮瓣轉移術等術式進行治療，均取得較滿意的療效。

1 臨床資料

對于本院收治的12例患者進行臨床分析，其中男性有5例，女性有7例，這些患者都是本院美容科收治的住院患者，年齡在9歲到46歲不等，平均年齡27.34歲，這些患者中有12歲以下的兒童4人，12歲以上的8人；這些患者中有傷后半年以內的兩人，半年到兩年的五人，兩年以上的占有大部分，而且最長的患者已經(jīng)罹患此癥18年之久。

2 手術方法

頸部瘢痕粘連II-IV0畸形者，都要徹底的對其瘢痕進行切除，并且要在切除過程中注意松解條索狀結締組織攣縮帶，這樣才能在術中保持頸部能夠適當?shù)纳斐?，必要時從頜下三角區(qū)作一脂肪瓣翻向頦部，加深頜頸角[2]。

2.1 Z成形術 適用于縱形的條索狀或蹼狀瘢痕。要求瘢痕兩側皮膚較為松弛，通過改變瘢痕的方向，減少瘢痕形成的張力。還可采用四瓣或五瓣成形法。

2.2 全厚、厚中厚皮片移植術 適用于大部分Ⅱ-Ⅳ0瘢痕攣縮患者。由于薄層皮片極易攣縮，從而失去此區(qū)自然形態(tài)。因此，一般均用全厚或厚中厚皮片。

2.3 局部或鄰近皮瓣聯(lián)合游離皮片移植術 適用于頸部瘢痕廣泛的病例，凡瘢痕深、攣縮重，與深部組織粘連，而胸部、肩部有完好皮膚或為淺Ⅱ度燒傷后的平坦、柔軟的瘢痕時，可選用鄰近皮瓣。如頸部創(chuàng)面較大時，可輔助植皮。

3 結果

頸胸部局部整形術3例，采用連續(xù)Z字成形術，五瓣成形術，皮瓣成活好，解除了頸胸部的瘢痕攣縮，外形良好；游離植全、中厚皮片9例，全部成活；頸部鄰位皮瓣加厚中厚皮片移植術5人，全部成活。術后隨訪1~3年，頸部活動功能恢復良好，外觀較為滿意。有1例復診有再次攣縮，經(jīng)Ⅱ期修復，術后加強抗攣縮訓練后治愈。

4 討論

4.1 頸前瘢痕分度 頸部瘢痕攣縮的分類方法很多，常用4度分類法[3]:Ⅰ度：單純的頸部瘢痕或頸胸瘢痕；Ⅱ度：頦-頸瘢痕粘連或頦-頸-胸瘢痕攣縮。頦頸粘連在一起，頦頸角消失，頸部后仰及旋轉受限，飲食、吞咽有影響，但不流涎；Ⅲ度：下唇-頜-頸粘連。下唇、頦部和頸前區(qū)都粘連在一起，處于強迫低頭位。下唇嚴重外翻，口角、鼻翼和下瞼均被牽拉向下移位，不能閉口，發(fā)音不清，流涎不止；Ⅳ度：下唇-頦-頸-胸粘連。4個部位都粘連在一起，頸部極度屈曲，不能閉口、平視、后仰，飲食、呼吸困難。

4.2 手術時機 成人Ⅰ度、Ⅱ度頸部燒傷創(chuàng)面半年后，瘢痕攣縮方趨于穩(wěn)定，此時手術較為適宜。但Ⅲ度、Ⅳ度病例導致生活困難者，可盡早手術。小兒患者因影響生長發(fā)育，也應早期手術。

4.3 整復術式的選擇 必須根據(jù)瘢痕粘連的程度、范圍、全身條件、經(jīng)濟狀況以及病人對功能和外觀的要求，選擇以下方法：①局部整形術：利用頸部正常組織和部分淺表瘢痕組織進行推進、旋轉、對偶皮瓣移位等治療單純頸部瘢痕，恢復頸部外形；②游離全、中厚皮片移植術：適用于各種類型頸部瘢痕攣縮的整復。功能與外貌均較理想，重建的頜頸角較自然。為避免進食引起皮片移動，我們在甲狀軟骨周圍及鎖骨上凹處作褥式縫合，使皮片和創(chuàng)面貼合緊密。注意加壓包扎，避免皮下血腫，影響皮片成活。由于皮片易于收縮，術中注意皮片要有一定的厚度；皮片移植后，要求全部成活。如有創(chuàng)面，加強換藥，一旦具備植皮條件，立即植皮，避免移植皮片攣縮，影響功能；創(chuàng)緣鋸齒狀角度要大，以免形成直線攣縮；③鄰近皮瓣聯(lián)合全、中厚皮片移植術：皮瓣皮片在創(chuàng)面上有覆蓋的，要注意皮瓣的設計，要進行小轉移，轉移越小，成活率越高，如果皮瓣大小不論怎樣都已經(jīng)在創(chuàng)面上橫向覆蓋了，那么在手術中要注意皮片應分別移植于皮瓣的上下緣，可防止皮片壞死；④游離皮瓣：適用于頸部已無可利用的正常皮膚。具有面積廣、質地柔軟、薄厚適中的優(yōu)點，但也存在操作技術較高，必須借助顯微鏡完成；⑤擴張皮瓣移植：適用于頸部和上胸部有部分正常皮膚的患者，優(yōu)點是皮瓣轉移后不臃腫，色澤自然，不需要植皮。但需兩次手術，間隔時間長，費用高。

本組17例病人，我們根據(jù)患者病情，分別采用了局部整形術，游離全、中厚皮片移植術，鄰近皮瓣聯(lián)合全、中厚皮片移植術，均取得了較理想的療效。我們認為，根據(jù)頸部瘢痕性質、攣縮畸形的分度、組織缺損范圍及深度，周圍正常皮膚的松弛條件、病人對功能和外形的要求及經(jīng)濟原因等綜合考慮，選擇適當?shù)恼麖托g式，均可獲得較滿意的治療效果。在基層醫(yī)院，局部整形術，游離全、中厚皮片移植術，鄰近皮瓣聯(lián)合全、中厚皮片移植術可滿足大部分病人的治療要求。

[1]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999.826.

[2]高學書.燒傷整形再造外科學[M].上海：百家出版社，1992.90.

[3]李德倫，周樹復，劉寶林.面頸疤痕攣縮畸形183例修復方法回顧[J].解放軍醫(yī)學，1989.14：215.