陳太全 楊 艷

四川省蒼溪縣元壩醫(yī)院，四川 蒼溪 628415

甘草瀉心湯源自張仲景的《傷寒論》，由甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、大棗組成。筆者常用甘草瀉心湯加減，用于消化內(nèi)科，取得了很好的治療效果，茲舉病案5則報(bào)道如下。

1 便血

李某，男，70歲，因“腹瀉4天”于2010年9月12日入院。既往“賁門(mén)癌”病史，先后在某腫瘤醫(yī)院放、化療7次。查體:貧血貌，余 (—)。血常規(guī)示血紅蛋白30g/ L，給予“奧美拉唑40mg”靜脈滴注，1日2次，2次輸入懸浮紅細(xì)胞共4U。9月17日復(fù)查血紅蛋白僅34g/L。肛門(mén)指檢見(jiàn)指套上染有黑便，大便隱血試驗(yàn) (+)。禁食，加用去甲腎上腺素溶液口服。9月18日查房，主訴:頭昏、乏力，間斷黑便。診見(jiàn):面色萎黃無(wú)華，口臭微干，舌質(zhì)淡邊有瘀斑，苔黃，脈弱。證屬脾虛不攝，胃絡(luò)瘀阻。法宜健脾益氣，化瘀止血。方用甘草瀉心湯加減。處方:甘草10g，半夏、黃芩、人參各15g，烏賊骨、瓦楞子、蒲黃炭、地榆炭、白芨、龍眼肉各30g，黃連8g，阿膠15g等。1劑水煎，少量頻服。9月19日查房:加服上方1劑后出血停止。又服2劑，頭昏、乏力明顯好轉(zhuǎn)，未再出血48小時(shí)后換為歸脾湯加減補(bǔ)血，益氣，攝血。于9月25日好轉(zhuǎn)出院。隨訪未再發(fā)。

按:①本例乃胃癌日久，脾胃已虛，感受濕熱病邪，再傷脾胃，脾氣虧虛，不能統(tǒng)攝血液，血液外溢，故予甘草瀉心湯加減使脾氣健運(yùn)，中陽(yáng)得展，則濕濁自祛，出血自止，較單獨(dú)運(yùn)用“奧美拉唑”和“去甲腎上腺素溶液”效果顯著。主要用于出血較緩的非門(mén)脈高壓性出血 (如:急、慢性胃炎，消化性潰瘍，消化道腫瘤等)［1］。②出血后，雖然患者貧血，面色無(wú)華，但只要有口中穢臭、舌苔黃的特征不變，就可應(yīng)用本方，不可誤用“黃土湯”之類溫陽(yáng)。

2 胃痛

羅某，男，70歲，因“腹痛3天”于2011年2月12日入院。查體:中上腹壓痛，余 (—)。胃鏡檢查示糜爛性胃炎伴陳舊性出血。血常規(guī)、糞便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。給予“奧美拉唑40mg”靜脈滴注，1日2次，口服“枸櫞酸鉍鉀顆?！钡戎委?天仍無(wú)明顯緩解。2月16日查房:胃脘隱痛，按之痛減，聲低懶言，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弱。證屬脾虛濕蘊(yùn)。法宜健脾滲濕，清熱理氣。方用甘草瀉心湯加減。處方:甘草、蒼術(shù)各10g，半夏、厚樸、人參各15g，黃芩20g，黃連6g，烏賊骨、瓦楞子、蒲黃炭、白芨、茯苓、薏苡仁各30g等。1劑，水煎服。2月16日查房:加服上方1劑后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。又服2劑，痛止。于2月18日好轉(zhuǎn)出院。

按:本例整體辨證屬脾虛型，但纖維胃鏡辨證屬胃熱型［2］，故結(jié)合看來(lái)屬脾虛濕蘊(yùn)型。胃痛雖病始在胃，但因素體脾虛或久病及脾，終致脾虛濕蘊(yùn)。近年來(lái)，隨著人們現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變，在急、慢性胃炎 (包括出血性胃炎)、胃下垂、消化性潰瘍中，這種類型似有逐漸增多之勢(shì)，單純脾胃虛寒者不甚多見(jiàn)，故不可單純清熱或溫補(bǔ)。

3 泄瀉

何某，男，37歲，因“腹瀉2年”于2009年8月10日初診。主訴:胃病15年，小腹隱隱作痛2年，痛則欲便，便后痛減，腸鳴漉漉，大便稀溏，1日少則2～3次，多則5～6次，肛門(mén)墜脹，便意不凈。每遇飲食不慎 (進(jìn)食稍多、油膩稍重、生冷食物)即復(fù)發(fā)。腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。先后在各醫(yī)院多次診治無(wú)效。查體:左下腹壓痛，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈濡。證屬脾胃虛弱，升降失常。法宜和胃補(bǔ)中、升清止瀉。予甘草瀉心湯加減:甘草10g、半夏15g、黃芩15g、黃連6g、人參15g、烏賊骨30g、瓦楞子30g、蒼術(shù)15g、厚樸15g、茯苓30g、山藥30g、蓮米30g、菟絲子30g等。間歇配用中藥煎劑 (黨參、焦白術(shù)、五倍子、蒲公英、苦參、黃柏、敗醬草、烏梅各30g，干姜、茯苓各15g，黃連10g)每日臨睡前保留灌腸服。2劑即大便成形，腹痛好轉(zhuǎn)，尚有腸鳴，左下腹仍壓痛，每晨4時(shí)上腹痛。續(xù)服4劑，大便正常，腹痛消失。以資生健脾丸善后。囑其治療期間，禁食寒涼、生冷、辛辣及不潔食物，恐食復(fù)。隨訪半年未再發(fā)作。

按:臨床上，胃病及脾、脾病及胃者并不少見(jiàn)，治療時(shí)，需脾胃同治。甘草瀉心湯寒溫并用，補(bǔ)而不膩，使脾胃之氣得復(fù)，升降調(diào)和，陰陽(yáng)通達(dá)，其瀉可止。

4 口瘡

湛某，女，56歲，于2010年12月10日初診。因“中上腹痛、牙痛半月，舌下潰爛、疼痛1周”在縣某醫(yī)院查血常規(guī)、血糖、血脂、心肌酶譜、微量元素、抗“O”、類風(fēng)濕因子、癌胚抗原均無(wú)明顯異常，經(jīng)口服“葡萄糖酸鋅、維生素B2”等藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。診見(jiàn):舌下淡紅、潰爛，舌淡紅苔黃膩，脈弱。證屬脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜健脾益氣，清熱除濕。予甘草瀉心湯和歸脾湯加減:甘草、蒼術(shù)各10g，半夏、厚樸、人參各15g，黃連6g，黃芪50 g，龍眼肉、茯苓、薏苡仁、酒黃芩30g各30g等水煎服，同時(shí)配合外用“桂林西瓜霜噴劑”噴患處。1劑后疼痛大減，3劑痊愈。囑其治療期間，忌辛辣食物。

按:口瘡，多由脾胃濕熱所致，少數(shù)由陰虛火旺而成［3］。甘草瀉心湯補(bǔ)虛瀉實(shí)，簡(jiǎn)單實(shí)用，治療口瘡，包括復(fù)發(fā)性口炎、感染性口炎 (如:舌乳頭炎、牙齦炎、皰疹性口腔炎、義齒損傷所致口腔潰瘍等)，較西醫(yī)治療效果顯著，病程明顯縮短。

5 肛腸病

王某，男，72歲，于2011年3月22日入住我科。既往“食道癌”病史，在“四川大學(xué)華西醫(yī)院”行手術(shù)切除，在“南充川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院”化療1次。主訴:食道癌術(shù)后半年，術(shù)后一直脘腹脹悶、不思飲食，排便困難，大便時(shí)干如羊糞，時(shí)稀如清水，肛門(mén)墜脹、疼痛，便意不凈。查體:肛門(mén)指檢見(jiàn)肛門(mén)緊張，觸痛明顯，余 (—)。大便隱血試驗(yàn)(—)，腸鏡檢查示直腸炎。舌紅苔黃厚濁，脈弱。證屬脾胃虛弱，濕熱乘虛下注大腸，蘊(yùn)阻肛門(mén)。治宜健脾益氣，清熱利濕。予甘草瀉心湯和枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減:甘草、蒼術(shù)各10g，半夏、黃芩、人參、厚樸、枳實(shí)、檳榔各15g，黃連6g，烏賊骨、瓦楞子、茯苓、薏苡仁各30 g等。同時(shí)外用中藥煎劑(五倍子、苦參、黃柏、蒲公英各30 g，芒硝60 g，大黃、荊芥20 g)熏洗，馬應(yīng)龍痔瘡膏每晚睡前塞肛。3月25日查房:2劑后，排便較爽，大便成形，圓柱狀，但脘腹仍脹悶。繼服4劑，排便爽快，大便正常，納增。于3月28日病愈，帶藥半月出院，隨訪半年未再發(fā)。

按:本例患者系食道癌手術(shù)、化療后，脾胃重傷，內(nèi)蘊(yùn)之濕熱病邪乘虛下注大腸，蘊(yùn)阻肛門(mén)，故肛門(mén)墜脹、灼痛，便意不凈。升降失常，脘腹脹悶。傳導(dǎo)失司，故大便異常。若以濕熱論治，單純清熱除濕，必致泄瀉;若以脾胃虛弱，單純補(bǔ)虛，必致腹脹。

5 體會(huì)

甘草瀉心湯原本為脾胃虛弱，痞利俱甚而設(shè)，其功能主要是和胃補(bǔ)中、消痞止利，其病機(jī)主要是脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜中焦，升降失其常度［4］?，F(xiàn)用于多種臨床病癥，療效頗佳。以上病證雖各有不同，但均有相同的病機(jī)，即脾胃虛弱，虛實(shí)夾雜。臨床運(yùn)用需注意以下幾點(diǎn):

①把握脈證:脈濡或軟弱無(wú)力，是其關(guān)鍵，結(jié)合癥狀特點(diǎn)多可辨證。虛證與濕證均可出現(xiàn)上述脈象，是因?yàn)榫摱粯s于脈，或濕氣阻壓脈道。

②由于病情不同，臨床使用時(shí)，常靈活化裁:出血者，加蒲黃炭、地榆炭、白芨;濕盛者，加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、薏苡仁、蓮米;脾虛勝者，加重人參，酌加黃芪、龍眼肉;氣滯者，加枳實(shí)、檳榔?？傊?，應(yīng)用廣泛，加減頗多。

［1］方先業(yè)，石建華.實(shí)用急診學(xué)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2003:76－80.

［2］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上?？萍汲霭嫔?

［3］王德鰹.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)［M］.上海科技出版社.

［4］梅國(guó)強(qiáng).傷寒論講義［M］.湖南科技出版社.