何玉梅

湖南省株洲市一醫(yī)院湘安分部綜合內(nèi)科，湖南 株洲 412000

1 一般資料

1.1 人口學(xué)資料

吳某，男，15歲，初三學(xué)生，身高168cm，獨(dú)生子 。父母均在事業(yè)單位工作，經(jīng)濟(jì)條件好。爺爺、奶奶、外公、外婆都健在，但不同住，家庭關(guān)系和睦。家族中無精神疾病史。

1.2 個(gè)人成長史

求助者出生在本市一個(gè)經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭，從小生活環(huán)境優(yōu)越，經(jīng)歷挫折少。父母要求嚴(yán)格，尤其關(guān)注其學(xué)業(yè)成績。小學(xué)階段學(xué)習(xí)勤奮，成績優(yōu)秀。小學(xué)畢業(yè)后以優(yōu)異的成績考入本市重點(diǎn)初中。初中階段學(xué)習(xí)仍然很努力，對(duì)自己很有信心，希望通過勤奮和努力，考入省重點(diǎn)高中。然而，在最近幾次模擬考試中，考試成績總是不理想，父母非常生氣，責(zé)怪自己。告訴他如果考不上重點(diǎn)高中，將失去更好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。為此，他很著急，晚上睡不好覺，總想著中考時(shí)考不上重點(diǎn)高中怎么辦?上課時(shí)注意力不能集中，學(xué)習(xí)效率有所下降。一聽到要考試就緊張，一緊張就考不好。

1.3 精神狀態(tài)

求助者精神狀態(tài)欠佳，有明顯的黑眼圈。衣著干凈整潔，舉止得體，注意力能集中，言語清楚，思維敏捷。無幻覺、妄想，自知力完整。

1.4 身體狀態(tài)

睡眠不好，容易緊張，情緒低落，無軀體疾病。

1.5 社會(huì)功能

能基本正常的生活和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)稍吃力，學(xué)習(xí)成績明顯下降。

1.6 心理測驗(yàn)結(jié)果

SAS標(biāo)準(zhǔn)分69分，有中度焦慮;SDS標(biāo)準(zhǔn)分54分，有輕度抑郁。

2 主訴和個(gè)人陳述

主訴:擔(dān)心考試考不好，出現(xiàn)擔(dān)心、睡眠不好3周，加重1周。

個(gè)人陳述:進(jìn)入初三第二學(xué)期以來，學(xué)習(xí)緊張，考試頻率高，強(qiáng)度大。在最近幾次模擬考試中，考試成績不理想。父母非常生氣，責(zé)怪自己。從那時(shí)起出現(xiàn)煩躁不安癥狀，總感覺緊張、焦慮，晚上翻來覆去不能入睡。上課時(shí)注意力不能集中，感到心慌意亂，總感覺到自己學(xué)不好了也考不好了。每逢考試的前幾天就不能像平常一樣專心看書，總是害怕考試那天到來，考試時(shí)心慌、出汗、思維混亂，平時(shí)記得很牢的東西，當(dāng)看見考試題目時(shí)卻怎么也想不起來。害怕考試后的成績公布，怕考試成績不理想父母的嘮叨與失望。還有2個(gè)月就要參加中考了，非常擔(dān)心自己考不上重點(diǎn)高中，失去更好地學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。很擔(dān)心這樣的狀況會(huì)影響中考，于是前來咨詢。迫切希望咨詢師可以幫助自己，改善自己的心境狀況。

3 觀察和他人反映

3.1 咨詢師觀察

求助者長相清秀，眼神清澈，體態(tài)勻稱，發(fā)育正常，性格溫馴、內(nèi)向。進(jìn)入咨詢室時(shí)顯得很緊張，低著頭不敢與咨詢師對(duì)視，情緒低落，不主動(dòng)說話。在咨詢師開始詢問后開始敘述，語言表達(dá)清晰，思維反映較敏捷，無智能障礙，自知力完整，有強(qiáng)烈的求助意愿。

3.2 母親的反映

最近一個(gè)月來，這孩子晚上老睡不好覺，躺在床上翻來覆去，早晨起來后精神不好，影響第二天的學(xué)習(xí)。在家里情緒也不穩(wěn)定，經(jīng)常無緣無故地發(fā)火。帶他到醫(yī)院去看病，說可能是學(xué)習(xí)壓力太大，囑多注意休息。學(xué)習(xí)環(huán)境還好，有自己獨(dú)立的房間。

4 評(píng)估與診斷

4.1 心理狀態(tài)的評(píng)估與診斷

根據(jù)綜合收集求助者的資料，求助者是正常心理范疇內(nèi)的心理不健康，可診斷為一般心理問題，屬于可以進(jìn)行心理咨詢的范疇。診斷依據(jù)如下:

根據(jù)判斷正常與異常心理的三原則，求助者的消極情緒是由客觀的社會(huì)事件引起的，心理活動(dòng)在內(nèi)容和形式上與客觀環(huán)境是統(tǒng)一的;求助者的知、情、意等心理過程是協(xié)調(diào)的;個(gè)性相對(duì)穩(wěn)定，其個(gè)性沒有發(fā)生明顯根本的改變。有自知力，為自己所陷入的心理狀態(tài)擔(dān)憂，主動(dòng)求助，迫切希望解除煩惱、焦慮，并且沒有表現(xiàn)出幻覺、妄想等精神病癥狀，所以可以排除精神病。

該求助者表現(xiàn)出煩惱、焦慮等癥狀。從嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)看，其反映強(qiáng)度不很強(qiáng)烈，沒有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響。從病程標(biāo)準(zhǔn)看，病程只有一個(gè)月左右，可以排除嚴(yán)重心理問題和神經(jīng)癥樣性心理問題。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 與精神病相鑒別

根據(jù)判斷精神病的三原則，精神病的特點(diǎn)是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力;主客觀世界反映不協(xié)調(diào)，常表現(xiàn)出幻覺、妄想、邏輯思維紊亂及行為異常;個(gè)性發(fā)生根本改變等。而該求助者的知情意，主客觀世界協(xié)調(diào)一致;有自知力，主動(dòng)求助;無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。

4.2.2 與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

焦慮性神經(jīng)癥在癥狀表現(xiàn)上主要是焦慮，有持久的痛苦不能解決，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重的影響，出現(xiàn)泛化，反應(yīng)與初始事件本身不相關(guān)，伴有身體不適感的，顯著的植物神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間長，大于3個(gè)月或半年。該求助者雖然也以焦慮、煩惱為主要癥狀，學(xué)習(xí)生活效率雖有下降，但沒有嚴(yán)重影響其社會(huì)功能，沒有泛化，而且持續(xù)時(shí)間只有一個(gè)月左右。求助者因成績下降而產(chǎn)生的心理沖突明顯與現(xiàn)實(shí)相關(guān)，現(xiàn)實(shí)沖突為常行，因此可以排除神經(jīng)癥。

4.2.3 與嚴(yán)重心理問題相鑒別

嚴(yán)重心理問題是由相對(duì)強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)，情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間在2個(gè)月以上、半年以下，反應(yīng)對(duì)象被泛化，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響。而該求助者的心理問題還不十分嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間少于2個(gè)月，無泛化，沒有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，因此可以排除嚴(yán)重心理問題。

4.3 病因分析

4.3.1 生物學(xué)原因 該求助者的問題沒有明顯的生物學(xué)原因。

4.3.2 社會(huì)性原因 中考將至，學(xué)校頻繁的考試帶來緊張的氛圍，加上父母的期望，導(dǎo)致求助者較大的心理壓力。

4.3.3 心理原因 個(gè)性追求完美，爭強(qiáng)好勝，性格內(nèi)向。

5 咨詢目標(biāo)的制定

根據(jù)以上評(píng)估與診斷，咨詢師與求助者共同商定，確立以下咨詢目標(biāo)。

具體目標(biāo):改善睡眠不好，煩躁不安等狀態(tài)。

近期目標(biāo):消除不合理信念，樹立學(xué)習(xí)信心，使來訪者正常學(xué)習(xí)和生活。SAS測試標(biāo)準(zhǔn)分從69分降到50分，SDS測試標(biāo)準(zhǔn)分從54分降到53分。

最終目標(biāo)與長期目標(biāo):在達(dá)到上述目標(biāo)的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)求助者的自我調(diào)控能力和心理承受能力，促進(jìn)求助者心理健康發(fā)展，達(dá)到人格完善。

6 咨詢方案的制定

6.1 主要咨詢方法與適用原理 合理情緒療法和放松訓(xùn)練。合理情緒療法是美國著名心理學(xué)家埃利斯于20世紀(jì)50年代首創(chuàng)的一種心理治療理論和方法。該理論認(rèn)為，使人們難過和痛苦的不是事件本身，而是對(duì)事情不正確的解釋和評(píng)價(jià)。事情本身無所謂好壞，但當(dāng)人們賦予它自己的偏好、欲望和評(píng)價(jià)時(shí)，便有可能產(chǎn)生各種無謂的煩惱和困擾。如果某個(gè)人有正確的信念，他就可能愉快地生活，否則，錯(cuò)誤的思想及與現(xiàn)實(shí)不符的看法就容易使人產(chǎn)生情緒困擾。因此只有通過理性分析和邏輯思辨，改變?cè)斐汕笾咔榫w困擾的不合理信念，并建立起合理的、正確的理性信念，才能幫助求助者克服自身的情緒問題，以合理的人生觀來創(chuàng)造生活，并以此來維護(hù)心理健康，促進(jìn)人格的全面發(fā)展。放松訓(xùn)練是一種通過有意識(shí)地控制自身的心理生理活動(dòng)，降低喚醒水平，改善機(jī)體紊亂功能的心理咨詢與治療方法。

6.2 明確在實(shí)施咨詢方案時(shí)，求助雙方各自特定的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。

6.2.1 求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

6.2.1.1 責(zé)任

(1)向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料;

(2)積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問題的方法;

(3)完成雙方商定的作業(yè)。

6.2.1.2 權(quán)利

(1)有權(quán)利了解咨詢師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格;

(2)有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理;

(3)有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師;

(4)有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢;

(5)對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

6.2.1.3 義務(wù)

(1)遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定;

(2)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容;

(3)尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前

告知咨詢師。

6.2.2 咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù):

6.2.2.1 責(zé)任

(1)遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī);(2)幫助求助者解決心理問題;

(3)嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。

6.2.2.2 權(quán)利

(1)有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料;(2)有權(quán)利選擇合適的求助者;

(3)本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中

止咨詢。

6.2.2.3 義務(wù)

(1)向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件;

(2)遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定;

(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容;

(4)尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。

6.2.3 商定咨詢時(shí)間、費(fèi)用

咨詢時(shí)間:每周1次，每次50分鐘左右;

咨詢收費(fèi):每次50元;

心理測量收費(fèi):SAS 40元，SDS 40元。

7 咨詢過程

7.1 咨詢階段大致分為

7.1.1 診斷評(píng)估與咨詢建立階段;

7.1.2 心理幫助階段;

7.1.3 結(jié)束與鞏固階段。

7.2 具體咨詢過程:

第1次2011年4月8日 (星期五)

7.2.1 目的:

1)了解基本情況;

2)建立良好的咨詢關(guān)系;

3)確定主要問題;

4)探尋改變意愿;

5)進(jìn)行咨詢分析。

7.2.2 方法:會(huì)談、心理測驗(yàn)

7.2.3 過程:

1)填寫咨詢登記表，詢問基本情況，收集、核實(shí)相關(guān)資料，介紹咨詢中的有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則。

2)做SAS、SDS測驗(yàn)。

3)確定咨詢目標(biāo)。

4)與求助者交談，收集臨床資料，探尋其心理矛盾及改變意愿。

5)反饋心理測驗(yàn)結(jié)果，并作出初步問題分析，讓求助者了解原因。

6)布置咨詢作業(yè)，讓其了解中考的意義，了解其成績下滑的原因，認(rèn)識(shí)中考的目的與學(xué)習(xí)目的之間的關(guān)系。

7.3 第2次2011年4月15日 (星期五)

7.3.1 目的:

1)加深咨詢關(guān)系;

2)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知。

7.3.2 方法:會(huì)談、合理情緒療法

過程:

1)反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)，與求助者一起分析產(chǎn)生中考?jí)毫Φ膫€(gè)人、家庭、社會(huì)原因。

2)向求助者介紹合理情緒療法的原理，讓他意識(shí)到事件本身沒有好壞之分，是人們對(duì)事件不合理的解釋和評(píng)估導(dǎo)致了情緒困擾。只有建立正確的理性觀念，才能阻止或消除情緒沖突。通過與求助者交談，找出情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn) (C)害怕考試，睡眠不好，焦慮;，以及與這些反應(yīng)相對(duì)應(yīng)的誘發(fā)事件 (A)，在最近幾次模擬考試中，考試成績不理想;并對(duì)兩者之間的不合理信念 (B)我應(yīng)該是個(gè)出色的好學(xué)生，這幾次考試成績真是太糟糕了，進(jìn)行分析，使求助者領(lǐng)悟自己的問題及其與自身非理性觀念的關(guān)系。

3)布置咨詢作業(yè):選擇自己喜歡的運(yùn)動(dòng)方式，堅(jiān)持每天鍛煉身體1小時(shí)，調(diào)節(jié)緊張情緒。

7.4 第3次2011年4月22日 (星期五)

7.4.1 目的:

1)學(xué)會(huì)合理評(píng)價(jià);

2)提高自控力。

7.4.2 方法:會(huì)談、合理情緒療法

過程:

1)反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)，在和吳某的交談中，我了解到他選擇了騎單車作為鍛煉身體的方式，每天晚上做完作業(yè)后沿著湘江風(fēng)光帶騎單車1小時(shí)后回家睡覺。由于運(yùn)動(dòng)后體力的消耗，能較快入睡，睡眠質(zhì)量有所提升。鼓勵(lì)他要堅(jiān)持鍛煉身體。

2)與吳某一起分析他之所以會(huì)產(chǎn)生考試焦慮的根源，對(duì)成績的過分看重使他對(duì)考試的成就動(dòng)機(jī)過高，總想著中考考不上重點(diǎn)高中就失去更好地學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。分析壓力與情緒變化之間的關(guān)系。引導(dǎo)求助者對(duì)自己的學(xué)習(xí)和中考作出合理、正確的認(rèn)知和評(píng)價(jià)。

3)布置咨詢作業(yè):堅(jiān)持體育鍛煉，制定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

7.5 第4次2011年4月29日 (星期五)

7.5.1 目的:

1)消除緊張情緒，緩解壓力;

2)鞏固咨詢效果。

7.5.2方法:會(huì)談、放松訓(xùn)練

過程:

1)反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)，完成順利，給予表揚(yáng)，鼓勵(lì)其繼續(xù)執(zhí)行。

2)放松訓(xùn)練:我對(duì)他進(jìn)行了放松訓(xùn)練，該訓(xùn)練主要包括2部分，腹式呼吸訓(xùn)練20分鐘和想象放松訓(xùn)練15分鐘。腹式呼吸訓(xùn)練的具體做法是:先讓吳某用一個(gè)舒適的姿勢半躺在椅子上，一只手放在腹部，一只手放在胸部，囑其注意先呼氣，感覺肺部有足夠的空間，來做后面的深呼吸，然后用鼻子吸氣，保持3秒鐘，心里默數(shù):1－2－3，停頓1秒鐘，再把氣體緩緩地呼出，可以在心中默數(shù):1－2－3－4－5，吸氣時(shí)可以讓空氣進(jìn)入腹部，感覺那只放在腹部的手向上推，而胸部只是在腹部隆起時(shí)跟著微微的隆起，要使呼氣的時(shí)間比吸氣的時(shí)間長。想象放松訓(xùn)練，請(qǐng)求助者找出一個(gè)曾經(jīng)經(jīng)歷過的、給自己帶來最愉悅的感覺，有著美好回憶的場景，可以是海邊、草原、高山、農(nóng)場等，用自己多個(gè)感覺通道去感覺、回憶。訓(xùn)練一共持續(xù)了35分鐘，吳某很配合，訓(xùn)練完成良好，自述身體感覺很舒服。

3)布置咨詢作業(yè):在家自己進(jìn)行放松訓(xùn)練，每日1次。

7.6 第5次2011年5月6日 (星期五)

7.6.1 目的:

1)鞏固咨詢效果;

2)結(jié)束咨詢。

7.6.2 方法:會(huì)談、心理測驗(yàn)

過程:

1)反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)，給予肯定。

2)給予SAS、SDS測驗(yàn)，并反饋。

3)對(duì)當(dāng)事人取得的成績進(jìn)行肯定和表揚(yáng)。

4)指出繼續(xù)努力的方向。

8 咨詢效果評(píng)估

1、求助者自我評(píng)價(jià):焦慮、緊張、睡眠不好等癥狀基本消失，考試時(shí)心情較之前穩(wěn)定，能正確看待學(xué)習(xí)成績。

2、咨詢師評(píng)估:咨詢的具體目標(biāo)和近期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，求助者的心理與軀體癥狀均消失，能夠正常生活與學(xué)習(xí)。但長期目標(biāo)還需進(jìn)一步努力。

3、心理測驗(yàn)結(jié)果:SAS50分，SDS53分都恢復(fù)到了正常值，達(dá)到了預(yù)期的效果。

［1］郭念鋒．國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程:心理咨詢師 (基礎(chǔ)知識(shí)) ［M］．北京:民族出版社，2005:299－230．

［2］郭念鋒．國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程:心理咨詢師 (三級(jí)) ［M］．北京:民族出版社，2005，(1):121－133．

［3］郭念鋒．國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程:心理咨詢師 (二級(jí)) ［M］．北京:民族出版社，2005，(1):1－4．