韓 慶

云南省昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院，云南 昆明 650236

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎又稱Eales病、青年性復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜玻璃體出血。近年的研究發(fā)現(xiàn)實(shí)際上本病同樣波及視網(wǎng)膜小動脈，并且其分布并不局限于視網(wǎng)膜周邊部。亦有人將其歸為特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎。由于本病常因玻璃體大量出血而突然失明，中醫(yī)認(rèn)為屬暴盲范圍，也似中醫(yī)學(xué)的螢星滿目、云霧移睛、眼衄、血灌瞳神等。中醫(yī)藥在治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎方面有著悠久歷史，近年來也展開了中西醫(yī)結(jié)合治療本病。

1 病因病機(jī)研究

本病的致病因素主要有結(jié)核、血栓閉塞性脈管炎、膿毒病灶、以及糖尿病、鈣與維生素C缺乏、血凝時(shí)間延長、梅毒等，而報(bào)道最多的則與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

2 中醫(yī)研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因是火熱動血，如飲食偏嗜、胃火內(nèi)生、循經(jīng)攻目;情志內(nèi)傷、肝郁化火、上竅犯目;或久病陰虧、腎陰不足、虛火上炎、灼傷目中血絡(luò)，血溢脈外、滲出于視衣神膏、滯澀神光，而致視物模糊。而根據(jù)眼底出血的特征，通過臨床治療，可將本病歸納為血熱妄行、肝火熾盛，與陰虛火旺、虛火上炎兩方面，由于熱入營血，灼傷眼底血絡(luò)，致使血不循環(huán)，破絡(luò)妄行，溢于絡(luò)外，所以出現(xiàn)眼底出血種種征象。

本癥早期以陰虛火旺為多見。從臟腑主病來看，比較集中在肝、肺、腎三臟 。也有將本病的發(fā)生歸結(jié)為心、肝、脾、腎功能失調(diào)。眼底病多因郁致病，實(shí)證為因郁而滯，虛證為固郁致虛，凡性急之人，肝必抑郁，郁久生熱，濕與熱合，蘊(yùn)結(jié)于脾，使精氣受損而目暗不明，眼底病者，肓而不見，日久不視，渴望復(fù)明。

3 中醫(yī)治則治法

治療以辨證為主，兼顧辨病，無證可辨時(shí)應(yīng)以辨病為主。視網(wǎng)膜靜脈是全身脈絡(luò)的組成部分。由心、肝、腎之精血營其內(nèi)，明于外;若心、肝、腎之精血虧耗，便可導(dǎo)致本病。心、肝、腎之陰虧損是本病之本，虛火上炎，灼傷眼中脈絡(luò)是本病之標(biāo)，用滋陰降火法治療，使陰平陽秘，脈絡(luò)安寧，目得濡養(yǎng)而復(fù)明。

4 臨床研究

辨證論治研究:有將視網(wǎng)膜靜脈周圍炎辨證為肝經(jīng)郁熱，氣滯血瘀，肝腎不足3個(gè)證型，分別采用清熱逐瘀、理氣軟堅(jiān)、滋補(bǔ)肝腎的方法治療，同時(shí)配合維生素B、維生素C及適當(dāng)?shù)闹寡帯⑩}制劑，部分患者全身使用糖皮質(zhì)激素及抗結(jié)核治療。有將本病分5期:(A)發(fā)病早期，視網(wǎng)膜出血及玻璃體積血較多，伴頭痛眼脹，口苦咽干，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。用清肝瀉火，涼血止血法。(B)視網(wǎng)膜少量多次出血，顏色鮮紅，伴頭暈耳鳴，腰酸腿軟，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者用滋陰降火，涼血止血法。(C)出血停止，但積血較多則用滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀法。(D)積血時(shí)間較久，活血化瘀藥療效不佳，或長期使用激素出現(xiàn)氣乏納少、舌淡苔白等癥時(shí)用補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血活血法。(E)后期眼內(nèi)出血基本吸收，尚有不少機(jī)化物，為防止復(fù)發(fā)，鞏固療效可用滋養(yǎng)肝腎，增視明目法。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎屬視瞻昏渺的范疇，主要病機(jī)為熱入營血、迫血妄行、血滯神膏，止血和消瘀是治療關(guān)鍵。治療中若見血就單純止血，并濫用苦寒之品和炭劑，則易傷陰血而留瘀。主方中生地黃、牡丹皮、白茅根涼血止血，黃芩、金銀花、連翹清熱解毒、透熱轉(zhuǎn)氣，玄參養(yǎng)陰清熱。出血期加茜草、仙鶴草、三七粉等止血活血之品，止中有散，止血而不留瘀。穩(wěn)定期者加生蒲黃、丹參、茺蔚子、車前子等，以活血止血利水，散而不過。吸收期者加夏枯草、昆布、郁金、雞內(nèi)金等軟堅(jiān)散結(jié)之品，以減少滲出及纖維膜增生。用自擬降火地黃湯合西藥治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎可獲得顯著的效果。用滋陰清熱、涼血化瘀、軟堅(jiān)化結(jié)及抗結(jié)核、激素、激光聯(lián)合治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎效果最佳。在出血期，治以涼血止血，能防止再出血。出血停止期，治以理氣活血，化瘀軟堅(jiān)散結(jié)，氣暢血行，血脈通達(dá)。病變后期肝腎陰虛，應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，以提高機(jī)體的抗病能力，防止復(fù)發(fā)。人體內(nèi)陰陽平衡，氣血和暢而達(dá)到治療目的，故療效顯著。

對本病采取積極有效的治療極為重要，尤其是促進(jìn)視網(wǎng)膜玻璃體出血的吸收，可減少或避免合并癥，挽救視力。既往一般單獨(dú)西藥治療，效果均欠佳，用中西醫(yī)結(jié)合治療，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，在控制病情，促進(jìn)出血盡快吸收，提高視功能和阻止復(fù)發(fā)性出血等方面，獲得了滿意的效果。明目理血湯 (生地黃、白芍、仙鶴草、旱蓮草、女貞子、白茅根、牛膝、玉竹、三七、蒲黃)隨證加減治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎有效。

5 其他方法

中藥血塞通軟膠囊、益脈康分散片配合氬激光治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎療效較好，且無副作用。氬離子激光結(jié)合清開靈治療早期和玻璃體情況較好的視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，控制病變發(fā)展，防止出血，效果良好。激光治療后為減輕炎癥反應(yīng)，服消炎痛25mg，每日3次，局部點(diǎn)0.1%氟米龍眼藥水，每日6次。配合口服清開靈，以清熱解毒，活血化瘀，涼血止血，改善血液循環(huán)，促進(jìn)出血的吸收。

6 西醫(yī)診斷與治療探討

針對本病目前尚無特異性的輔助診斷措施，主要依據(jù)病史和物理檢查，但為鑒別診斷需要，常做實(shí)驗(yàn)室檢查以備參考。一般性實(shí)驗(yàn)檢查包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)分析以及梅素血清學(xué)實(shí)驗(yàn)等，特殊實(shí)驗(yàn)室檢查包括使用各種免疫學(xué)技術(shù)檢測特異性抗體、使用免疫熒光或流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群等。而高質(zhì)量的熒光血管造影對本病的評估和治療具有重要的意義。彩色多普勒超聲成像也可輔助診斷本病。

藥物治療首先是針對病因予抗結(jié)核或止血劑，而免疫抑制劑的應(yīng)用有待于進(jìn)一步探討。其次是激光治療，本病伴有視網(wǎng)膜新生血管時(shí)，可用氬激光治療視網(wǎng)膜新生血管特別是伴有一定程度屈光間質(zhì)渾濁的患者效果較好，無明顯副作用。再次是手術(shù)治療，對視網(wǎng)膜靜脈周圍炎玻璃體積血手術(shù)治療時(shí)機(jī)進(jìn)行臨床研究認(rèn)為:在藥物治療2個(gè)月無吸收，有玻璃體增殖性改變者，應(yīng)盡早行玻璃體切除術(shù)加激光全視網(wǎng)膜光凝治療，近年來，對于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎雖有一定的研究報(bào)道，但本病從病因、病機(jī)到臨床診斷和治療亟待解決的問題還很多。中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)更具優(yōu)勢，一方面通過對機(jī)理的探討指導(dǎo)中西醫(yī)臨床用藥，一方面通過對臨床有效的用藥和治法分析來揭示疾病的病理機(jī)制，探討致病因素。中醫(yī)藥治療有很好的臨床療效，卻缺乏實(shí)驗(yàn)室等客觀指標(biāo)的驗(yàn)證和觀察對照;視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的造模實(shí)驗(yàn)國內(nèi)幾乎無報(bào)道，可參考其他血管性疾病進(jìn)行研究;對于有如活血化瘀中藥的單方、單體化合物以及單體化合物有效結(jié)構(gòu)對本病機(jī)制的影響仍亟待研究;結(jié)合循證醫(yī)學(xué)將有助于規(guī)范本病的診斷和治療等等。總之，對于本病的進(jìn)一步探討還有很多工作有待完成，運(yùn)用現(xiàn)代思維方法和先進(jìn)技術(shù)、結(jié)合中醫(yī)藥豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展更具時(shí)代特色的中西醫(yī)結(jié)合理論體系。