沈會成

遼寧省昌圖縣第二人民醫(yī)院，遼寧 昌圖 112251

在手外傷中，手部皮膚軟組織缺損臨床常見，臨床處理方法不同，直接關(guān)系到手外觀及功能恢復(fù)。我院自1998年以來，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，游離踇趾側(cè)腹皮瓣修復(fù)拇指指腹軟組織缺損12例，游離足背肌腱皮瓣修復(fù)手背皮膚、肌腱缺損8例，游離1、2趾蹼皮瓣重建虎口7例，游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手掌軟組織巨大缺損18例;皮瓣最大面積18cm×12cm，皮瓣最小面積2.5cm×2.5cm。手術(shù)成功獲得預(yù)期效果。

1 臨床資料

例1，男，32歲。機(jī)器絞傷，左手背 肌腱撕脫傷，合并腰椎單純性壓縮骨折，急診入院。擴(kuò)創(chuàng)后手背皮膚軟組織缺損11cm×7cm，食中環(huán)指肌腱缺損12cm，擴(kuò)創(chuàng)后72h行吻合血管足背肌腱皮瓣移植，皮瓣面積12cm×8cm，皮瓣成活術(shù)后功能良好，外觀滿意。

例2，男，28歲。農(nóng)機(jī)機(jī)械損傷，手掌側(cè)軟組織撕脫傷而急診入院。缺損面積16cm×10cm，常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)后，72h后行吻合血管股前外側(cè)皮瓣移植，皮瓣面積18cm×12cm，術(shù)后皮瓣成活，外觀滿意，功能恢復(fù)。

例3，女，12歲。2年前左手爆竹炸傷，虎口瘢痕攣縮，拇指外展功能受限，中環(huán)小三指蹼狀瘢痕攣縮屈曲畸形而入院。擇期手術(shù)，行虎口瘢痕松解，虎口開大，虎口及手背橈側(cè)皮膚軟組織缺損面積8cm×5cm，行吻合血管右足1、2趾蹼皮瓣移植，重建虎口，中環(huán)小三指蹼狀瘢痕“Z”字松解，術(shù)后皮瓣成活，功能恢復(fù)滿意。

例4，男，22歲。建筑砸傷，左手拇指指腹軟組織缺損而急診入院。常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)，指腹軟組織缺損2.5cm×2.0cm，72h后，行吻合血管右足踇趾側(cè)腹皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣面積2.5cm×2.5cm。皮瓣成活，指腹飽滿，外形滿意，感覺功能恢復(fù)。

2 討論

2.1 皮瓣適用后選擇 在手外傷中，臨床處理方法不同，效果不一，直接關(guān)系到手外觀及功能恢復(fù)。對于手外傷中軟組織缺損，雖可通過帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但存在以下缺點(diǎn)，帶蒂皮瓣受長寬比例限制，特殊體位固定，容易感染，病程長，需二期皮瓣斷蒂完成手術(shù);術(shù)后皮瓣臃腫，外觀欠佳，常后期皮瓣整形，感覺功能恢復(fù)差。應(yīng)用顯微外科技術(shù)，對手外傷不同部位軟組織缺損選擇不同類型皮瓣移植，重建手功能常收到滿意效果［1]。對于手背皮膚肌腱同時(shí)廣泛缺損病例，采用吻合血管足背肌腱皮瓣移植，可一次完成手術(shù)，既解決創(chuàng)面皮膚覆蓋，又解決肌腱修復(fù)，移植肌腱帶有血供比無血供單純的肌腱移植愈合好，粘連少，功能恢復(fù)好，且足背皮膚與手背皮膚厚薄適中，有良好外形。我們認(rèn)為吻合血管的足背肌腱皮瓣是修復(fù)手背皮膚肌腱同時(shí)缺損的最佳皮瓣。對于拇指指腹缺損病例，雖可通過示指近節(jié)背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移等多種方法修復(fù)，但選擇吻合血管的踇趾側(cè)腹皮瓣移植，具有拇指指腹飽滿，有指紋，外觀滿意，且皮瓣帶有趾神經(jīng)，術(shù)后具有良好感覺功能。對于重建虎口，選擇足1、2趾蹼皮瓣游離移植，具有皮瓣切取類似虎口形狀，且皮瓣厚薄適中，與虎口皮膚相似，皮瓣同樣可攜帶腓淺神經(jīng)分支，術(shù)后具有良好感覺。對于手外傷巨大軟組織缺損病例，選擇股前外側(cè)皮瓣移植，該皮瓣具有供皮面積大，血管解剖恒定，蒂長血管口徑大，同樣皮瓣攜帶皮神經(jīng)，術(shù)后有良好感覺功能，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)大面積軟組織缺損的首選皮瓣。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 對于手外傷軟組織缺損的患者，我們常從以下方面考慮，常規(guī)在清創(chuàng)后2～5d內(nèi)延期行手術(shù)修復(fù)：(1)急診修復(fù)時(shí)，難以確定組織是否失活，創(chuàng)緣挫傷壞死邊界不清，如熱壓傷，電擊傷，碾壓傷等。(2)創(chuàng)面污染嚴(yán)重急診清創(chuàng)不能達(dá)到預(yù)期目的;(3)伴有嚴(yán)重合并傷如休克等，急診時(shí)以搶救生命為主，應(yīng)首先處理其它嚴(yán)重合并損傷。根據(jù)洪建軍等［2]報(bào)告亞急診修復(fù)手部軟組織缺損，延期修復(fù)的結(jié)果與一期修復(fù)結(jié)果一致，清創(chuàng)后2～5d內(nèi)是施行亞急診手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

2.3 術(shù)中注意要點(diǎn) 術(shù)前根據(jù)手外傷不同部位皮膚軟組織缺損，選擇不同類型皮瓣周密設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)較創(chuàng)面適當(dāng)大些，避免張力縫合，切取皮瓣盡量攜帶皮神經(jīng)，保證術(shù)后皮瓣感覺功能，術(shù)中對創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)是保證皮瓣移植成功的重要因素［3]，清創(chuàng)不徹底將導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面感染和經(jīng)久不愈，將最終影響皮瓣的效果，甚至影響皮瓣成活。另外，術(shù)中高質(zhì)量的手術(shù)操作，精確無損傷地進(jìn)行皮瓣解剖，保護(hù)皮瓣滋養(yǎng)血管，盡可能地減少皮瓣缺血時(shí)間，皮瓣移植前要有良好的血液灌注，以及術(shù)中高質(zhì)量無損傷小血管吻合技術(shù)均是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.4 術(shù)后處理 游離皮瓣移植術(shù)后，對皮瓣血運(yùn)應(yīng)仔細(xì)觀察，正確擺放病人體位，適當(dāng)制動，維持適宜的環(huán)境溫度，防止血管痙攣措施等是保證皮瓣移植成功的不可忽視環(huán)節(jié)。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，嚴(yán)密觀察皮瓣色澤、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng)，出現(xiàn)血管危象，及時(shí)探查，保證皮瓣順利成活。

［1]壽奎水．手部皮膚移植的選擇［J]．中華手外傷雜志，2001，17(4)：193．

［2]洪建軍，高偉陽，廖江榮，等．亞急診修復(fù)手部軟組織缺損［J]．中華手外科雜志，2001，7(2)：90．

［3]王成期．皮瓣和肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性軟組織缺損的作用［J]．中華顯微外科雜志，1999，22(1)：11．