張新慧 崔應(yīng)麟

1．河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000;2．河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為30% ～50%［1]。由于其易引起誤吸，出現(xiàn)肺部感染，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，是腦卒中死亡的主要原因之一。對腦梗死后出現(xiàn)的吞咽困難的積極治療對于減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預(yù)后、降低死亡率有著重要的意義。因此，探討易于開展、效果好的治療方法，成為臨床急需解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年4月至2011年4月我科收治的急性期腦梗死后吞咽障礙的患者46例。選擇標(biāo)準(zhǔn)為年齡35～80歲之間，病程2周內(nèi)，均MRI/CT證實(shí)為腦梗死，符合2001年第5次全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往精神心理狀態(tài)良好，初次發(fā)病，意識清楚，病情穩(wěn)定，現(xiàn)神志清楚，且經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估 (Standardized Swallowing Assessment，SSA)［2]存在吞咽困難。排除神志不清、有嚴(yán)重感染、有認(rèn)知力障礙、精神癥狀、不能配合治療者，原有吞咽器官器質(zhì)性病變，有嚴(yán)重臟器功能障礙及資料不能獲得者。

1.2 隨機(jī)分組 (1)治療組：27例，男16例，女11例，年齡36～78歲之間，平均 (63.4±6.5)歲。(2)對照組：19例，男 12例，女7例，年齡在38～79之間，平均(62.5±7.3)歲。兩組病例性別、年齡、病情嚴(yán)重程度差異均無顯著性 (P＞0．05)，具有可比性。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn) 洼田俊夫飲水測試［3]：患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級 (優(yōu))：能順利地1次將水飲下;2級 (良)：分2次以上，能不嗆咳咽下;3級 (中)：能1次咽下，但有嗆咳;4級 (可)：分2次以上咽下，但有嗆咳;5級 (差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.4 方法 患者入院后觀察吞咽困難的程度，備吸痰器，為保證患者生理需要量及防止患者嗆咳致吸入性肺炎甚至窒息，嚴(yán)重時(shí)給予鼻飼飲食?？谇蛔o(hù)理每日1～2次，保持口腔清潔。治療組行冰棒刺激療法［使用自制小冰棒 (用采血干管裝水在－4℃的冰箱中冷凍1～2h)對軟腭、舌根及咽后壁等與吞咽有關(guān)的黏膜肌肉進(jìn)行冷刺激]+基礎(chǔ)治療;對照組僅用基礎(chǔ)治療 (針灸+擴(kuò)血管、脫水劑、腦細(xì)胞代謝劑、調(diào)整血壓、控制血糖等藥物)。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療28天患者吞咽功能的恢復(fù)程度評價(jià)：洼田氏飲水試驗(yàn)［4]：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級;有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級;無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用ridit分析。

2 結(jié)果

各組患者治療28天后，根據(jù)制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)治療結(jié)果，治療組治療前與對照組治療前P＞0.05，兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療組中27例患者中治愈19例，有效4例，治愈率70.4%，總有效率85.2%。對照組19例患者中治愈6例，有效7例，治愈率31.6%，總有效率68.4%。據(jù)此可得出，在基礎(chǔ)治療上加用冰棒刺激療法治療急性期腦梗死后吞咽困難療效要優(yōu)于單純應(yīng)用基礎(chǔ)治療，具體見表1、表2。

表1 兩組治療前后洼田俊夫飲水測試結(jié)果 (n)

表2 兩組吞咽功能恢復(fù)程度評定 (洼田氏飲水實(shí)驗(yàn))【n，(%)】

3 討論

吞咽是一種需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能協(xié)調(diào)的反射性運(yùn)動，可根據(jù)食團(tuán)經(jīng)過的部位，將吞咽過程分成3期［5－6]。第一期，由口腔到咽，系隨意動作。舌尖和舌后依次上舉，抵觸硬腭，而后舌后縮，把食團(tuán)推入口咽部。第二期，由咽到食管上段。食團(tuán)刺激咽部的觸覺感受器，沖動傳到位于延髓和腦橋下端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞，立刻發(fā)出一系列快速的反射動作，即軟腭上舉，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通路;聲帶合攏，聲門關(guān)閉，喉上舉并前移，緊貼會厭，蓋住喉口，封閉咽與器官的通路，呼吸暫停;咽食管括約肌舒張，食團(tuán)被推入食管上段。此時(shí)期經(jīng)歷不到2s。第三期，食團(tuán)沿食管下移至胃，由食管蠕動完成。因此吞咽障礙可分為口腔期、咽期、食管期三期。對于吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌失用性萎縮，不利于功能重建，以往的治療手段大多系被動康復(fù)，即通過局部按摩、針刺等手段刺激吞咽有關(guān)的肌肉，使其逐漸恢復(fù)敏感性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。而冰棒刺激療法對與吞咽直接相關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌體、軟硬腭、咽喉壁及口腔內(nèi)黏膜與肌肉進(jìn)行冷刺激，通過直接的刺激引發(fā)局部肌肉粘膜主動收縮，冷刺激利用肌肉遇冷收縮的原理，能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射發(fā)生，進(jìn)而增加對大腦皮質(zhì)的刺激，使吞咽功能通路重建［7]。同時(shí)防止口腔、食管肌肉、腺體發(fā)生廢用性萎縮。吞咽障礙患者及早接受全面系統(tǒng)化的治療，不僅能夠使患者的心理狀態(tài)及吞咽機(jī)能得到最大程度的恢復(fù)，還能夠有效地減少吸人性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善疾病預(yù)后，從而提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1]孫偉平，賀茂林．卒中患者的吞咽困難［J]．中國腦血管病雜志2004，1(4)：186－189．

［2]Ellul J，Barer D．On behalf ESDB/COSTAR collaborative dysphagia Study．Interobse reliability of a Standardized Swallowing Assessment(SSA) ［J]．Cerebrovascular Diseases，1996，6(2)：152 －153．

［3]王瑞華．神經(jīng)源性吞咽障礙的評定和康復(fù)［J]．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8(2)：109－111．

［4]王擁軍．卒巾單元．北京：科學(xué)技術(shù)出版社．2004：153－158．

［5]姚泰．生理學(xué)［M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：174－175．

［6]張倩，王擁軍．卒中后吞咽困難的評估和治療［J]．國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊，2003，11(4)：263－265．

［7]江鐵軍．腦的可塑性與功能重組［J]．中華內(nèi)科雜志，2002，32(5)：67－68．