吳桂燕

吉林省鎮(zhèn)賚縣衛(wèi)生局，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

心房顫動是高血壓患者常見的心律失常，房顫發(fā)生后，心臟病死亡率增加2倍，腦卒中增加5倍，特別是發(fā)展成持續(xù)性房顫后，危害更大。故臨床常使用藥物或電復(fù)律等手段來盡可能維持竇性心律，大部分患者都可以通過抗心律失常藥物和/或電復(fù)律來獲得治療。房顫與腎素血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)，心房重構(gòu) (包括結(jié)構(gòu)和電重構(gòu))是心房顫動發(fā)生和維持中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于點重塑和/或結(jié)構(gòu)重塑的存在，房顫的復(fù)發(fā)率仍然很高。而ATI受體阻斷劑(ARB)則可能減輕或中止RAS的不良反應(yīng)，使房顫得以控制。美托洛爾選擇性阻斷β受體，使興奮性神經(jīng)元活性降低，抑制腎素釋放，使醛固酮血管緊張素系統(tǒng)作用減弱，抑制心房重構(gòu)，控制心房顫動。本文旨在通過觀察纈沙坦聯(lián)合美托洛爾對高血壓患者陣發(fā)性房顫的臨床療效，探討其對房顫治療的作用及對左房結(jié)構(gòu)功能等的影響。

1 臨床資料

1.1 入選對象 研究對象選擇2007年1月至2008年1月在本院住院及門診患者，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)，并發(fā)陣發(fā)性房顫40例，均經(jīng)病史詢問，體格檢查，X線胸片，心電圖，動態(tài)心電圖和超聲心電圖檢查，入選標(biāo)準(zhǔn)：房顫反復(fù)發(fā)作，每月至少1次，每次持續(xù)時間最長不超過7d，或每天發(fā)作多次，每次持續(xù)30min以上，且可自行終止，房顫均經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實，心功能 (nyha分級)≤2級，隨機分為纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療組20例，和氨氯地平對照組20例。兩組所患疾病，性別，年齡，吸煙，房顫病程，lad內(nèi)徑，左房射血分數(shù)指標(biāo)差異無顯著性。兩組患者均完成觀察。兩組患者一般情況相似，具有可比性。除外2級以上原發(fā)性高血壓，急性心肌梗死，急性心力衰竭，瓣膜性心臟病，甲狀腺功能亢進，中毒擴張性心肌病，酒精中毒，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，預(yù)激綜合征及 ARB禁忌癥等。

1.2 治療方法 治療組口服纈沙坦80～160mg/d，美托洛爾12.5～25mg/bid，對照組口服安路地平5～10mg/d，兩組目標(biāo)血壓均為收縮壓＜140mmhg，舒張壓＜90mmhg，若血壓控制不理想，均視為情況加用利尿藥劑。

1.3 觀察指標(biāo) 12個月內(nèi)每4周定期門診檢查EKG或Holter等，以檢查房顫是否復(fù)發(fā)，若患者在非隨診日出現(xiàn)心悸，胸悶等任何不適，立即來醫(yī)院行心電圖檢查。12個月后在次行超聲心電圖檢查，測定參數(shù)：左房內(nèi)徑 (LAD)，舒張末期面積 (EDA)，收縮末期 (ESA)，舒張末期(EDA)，收縮末期容量 (ESV)，左房射血分數(shù) (LAEF)，與治療前比較。

1.4 研究終點 1)房顫復(fù)發(fā)且經(jīng)24h不能轉(zhuǎn)服必須行藥物治療或電復(fù)律，2)隨訪時間滿1年。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。治療前后組間對比用配對t檢驗，兩組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗。維持竇性心率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓水平比較 治療后兩組患者血壓較治療前均有明顯下降，治療后血壓兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。收縮壓：治療前 (165.34±10.2)mmHg，治療后 (131.5±10.4)mmHg，對照組治療前(164.7±11.0)mmHg，治療后 (131.5±9.7)mmHg，舒張壓：治療組治療前 (95.8±6.2)mmHg，治療后 (84.6±5.2)mmHg。

2.2 治療后兩組維持竇性心律的比較 治療組維持竇性心律18例，維持竇性心律的比率90%;對照組維持竇性心律13例，維持竇性心律的比率65%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后患者超聲心動圖參數(shù)比較 指標(biāo)比較各參數(shù)指標(biāo)：治療組治療后與治療前比較P＜0.05;治療組治療后與對照組治療后P＜0.05。

3 討論

大型臨床試驗證明血管緊張素2的1型受體拮抗劑(ARB)對于高血壓治療有很好療效。但是對于其在房顫治療中作用的相關(guān)資料還很少。高血壓患者常常出現(xiàn)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活現(xiàn)象。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)在心房顫動的發(fā)病中起重要作用。近來研究表明腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活程度越高，發(fā)生心房顫動的危險也越大。血管緊張素2是心肌纖維化的強力促進劑，心房顫動患者心房常常發(fā)生纖維變性，可能導(dǎo)致心房內(nèi)部傳導(dǎo)紊亂和引發(fā)心房顫動持續(xù)存在。心房顫動患者的心房內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE)表達增加，血管緊張素受體表達也發(fā)生改變。血管緊張素3型 (AT1受體激活可引起心房肥大和纖維變性;血管緊張素2型受體激活則可抵消這種不良影響。抵制腎素－血管緊張素系統(tǒng) (RAS)的激活和降低AngII的生物效應(yīng)能改善高血壓病左房組織結(jié)構(gòu)的重構(gòu)和電學(xué)變化。血管緊張素是血管緊張素系統(tǒng)中最重要的生物性肽，其生物學(xué)作用是通過血管緊張素受體AT1－R和AT2－R介導(dǎo)。AT1－R的激活可引起心肌的肥厚和細胞外基質(zhì)蛋白的積聚，同時它也能影響心房的收縮。相反，AT2－R的激活則抑制增值過程。心房在房顫時AT1－R表達上調(diào)而AT2－R表達下調(diào)，提示血管緊張素系統(tǒng)參與了房顫的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，并被認為這是一種代償機制，以延緩心房的纖維化的進程。Goette等發(fā)現(xiàn)房產(chǎn)患者的心房組織中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的表達顯著上調(diào)，AngII1型受體(AT1)減少，2型受體 (AT2)增加，刺激AT1受體會導(dǎo)致心房間質(zhì)纖維化和心肌的肥厚，此兩項指標(biāo)是房顫形成的重要原因。應(yīng)用纈沙坦聯(lián)合美托洛爾是阻滯AT1受體，上調(diào)AT2，同時美托洛爾和阻滯心臟異位起搏點腎上腺素能受體的興奮，抑制腎素釋放，使醛固酮血管緊張素系統(tǒng)作用減弱，抑制心房重構(gòu)，控制心房顫動，二者有協(xié)同作用。經(jīng)治療后患者左房內(nèi)徑較前明顯減小，左房射血分數(shù)增加，而對照組無明顯變化，提示纈沙坦聯(lián)合美托洛爾可逆轉(zhuǎn)左房增大，此有利于維持竇性心律，減少房顫的放生，值得臨床推廣。