楊文增，郭景陽，李 昱，安 豐，古德強

Jacobaeus［1］于 1910 年第一次使用體腔鏡 (cystoscope)這個詞描述了他發(fā)明的用于檢查腹膜腔的器械，Gomella等［2］認(rèn)為使用腹腔鏡 (laparoscopy)這一名詞更為準(zhǔn)確。腹腔鏡手術(shù)在近年來發(fā)展迅速，尤其是在泌尿外科腫瘤的治療領(lǐng)域中的發(fā)展尤為明顯，有明顯的優(yōu)勢。因泌尿系統(tǒng)臟器位于腹膜后，位置較深，且腎臟及腎上腺等器官受肋骨的保護，因此手術(shù)切口較大，患者術(shù)后恢復(fù)時間長、痛苦大，腹腔鏡設(shè)備可以深入到病變部位操作，手術(shù)完成后通過小切口將病變?nèi)〕?，近幾年，隨著如:Hem－Lock、腹腔鏡下專用吸引器、超聲刀等設(shè)備的發(fā)展，術(shù)中結(jié)扎血管、止血等操作日趨簡單，術(shù)野清晰度進一步改善，手術(shù)時間明顯縮短，因此，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對人體損傷小等優(yōu)點，部分泌尿外科的手術(shù)如腎囊腫、腎上腺占位等疾病，腹腔鏡手術(shù)已成為治療的 “金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。

1 腹腔鏡腎癌根治術(shù)

腹腔鏡腎臟手術(shù)最初僅限于良性疾病，1991年，Clayman等［4］首次報道了腹腔鏡的腎癌根治術(shù)，1998年，Rassweiler等［5］報道了482例腹腔鏡腎臟手術(shù)中，惡性腫瘤僅占8%，其中5%是腎細胞癌，3%是移行細胞癌。從此，腹腔鏡腎癌根治術(shù)迅速發(fā)展，出現(xiàn)了單純的腹腔鏡手術(shù):利用trocar為通道將腔鏡設(shè)備進入體內(nèi)進行手術(shù)或手助腹腔鏡進行操作，不論哪種腔鏡手術(shù)方法，總的操作原則同開放性手術(shù)的操作原則，只是在人體表面的創(chuàng)傷不同而已。許多學(xué)者研究了腹腔鏡腎癌根治術(shù)的可行性及短期成功率［6－7］，認(rèn)為在經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生看來，腎細胞癌從T1到T3，只要沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，腹腔鏡手術(shù)能達到開放性手術(shù)同樣的效果。

1.1 傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術(shù) 傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放性手術(shù)相比，避免了切口大、出血多、術(shù)后傷口疼痛、切口感染、住院時間及恢復(fù)日常生活時間長等缺點，許多研究證實了腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)日常生活的時間是3～4周，而開放性手術(shù)術(shù)后恢復(fù)日常生活的時間是8 ～10 周［8－10］。

一項原始調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:腹腔鏡腎癌根治術(shù)和開放性腎癌根治術(shù)后患者在有效的癌癥控制及無瘤生存期方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［9］。Cadedu 等［11］回顧性分析了來自5個研究機構(gòu)的175名自愿患者，該組患者均行腹腔鏡腎癌根治術(shù)，隨訪19個月，僅4例 (2.5%)發(fā)生了局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，5年無瘤生存率為 (91.0±4.8)%，所有患者均為T1～T3，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手助腹腔鏡腎癌根治術(shù) 手助腹腔鏡腎癌根治術(shù)結(jié)合了開放手術(shù)的特點和腔鏡手術(shù)的特點，由 Nakada等［12］于1996年首次使用，術(shù)者的慣用手主要通過腔鏡端口控制腹腔鏡操作桿進行操作，非慣用手則通過7 cm左右的切口進入體內(nèi)，主要是為術(shù)者提供觸覺、空間感覺、方向感覺，協(xié)助暴露操作區(qū)及協(xié)助止血、打結(jié)等操作。同時，該切口亦是術(shù)畢將切取的惡性病變臟器移出的通道，同樣具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，手助腹腔鏡的費用比單純的開放性手術(shù)費用高，但是，術(shù)后住院時間縮短 2 ～3 d［13－15］。

最近，國內(nèi)楊文增等［16］報道了應(yīng)用腔鏡下處理腎蒂及異位血管，延口游離并取出腎臟的方法治療20例較大腎癌的臨床觀察，具有手術(shù)時間短、術(shù)后切口較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適用于較大腎癌。該手術(shù)方式不同于手助腹腔鏡，是在腔鏡下將腎蒂及異位血管處理掉，延口大小為剛能夠伸入術(shù)者的手，進行游離腎臟然后取出，術(shù)后切口較小，同腔鏡術(shù)后取腎切口相差無幾。但術(shù)前應(yīng)充分了解患腎的血供，行64層CT腎血管成像，術(shù)中在處理完腎血管后應(yīng)仔細觀察腎臟表面的顏色變化，保證結(jié)扎血管徹底，以防術(shù)中及術(shù)后出血。

1.3 后腹腔鏡腎癌根治術(shù) 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)有較多的優(yōu)勢:可以很快地接觸到腎臟的動脈及靜脈，在不對腎臟腫瘤進行較多干擾的情況下處理腎臟的血管，減少了腫瘤血行播散的機會，更加符合根治切除的原則;后腹腔鏡手術(shù)對胃腸道的干擾少，術(shù)后腸脹氣及腸梗阻的機會明顯降低;腹膜后途徑對機體內(nèi)環(huán)境影響小等。但是其缺點有:腹膜后缺乏明顯的解剖標(biāo)志、腹膜后間隙較為狹小等，使腔鏡下操作困難，Gill等［17］認(rèn)為腹膜后存在較多的疏松脂肪組織，可以應(yīng)用space－maker制造出較為充裕的空間，國內(nèi)張旭等［18］對腹膜后間隙的入路及解剖標(biāo)志做了大量的研究，并提出后腹腔鏡手術(shù)建立trocar的“三點法”，使得后腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)乃至國外都有了飛速的發(fā)展。

2 腹腔鏡腎部分切除術(shù)

腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)適用于病變對側(cè)腎臟健在且腎功能良好的患者，如為孤立腎腫瘤或病變對側(cè)腎功能異?；蚧加新阅I功能不全的患者，適宜行保留腎單位的腎部分切除術(shù)。許多研究證實了對側(cè)腎功能正常、單發(fā)、直徑＜4 cm的腫瘤，行開放腎部分切除術(shù)及開放根治性切除，長期隨訪其無瘤生存率無顯著性差異［19－20］。

目前，現(xiàn)代化成像設(shè)備的廣泛應(yīng)用，使早期體積較小腎癌的漏診率降低了32%［19］，隨著初診時低分期腫瘤的發(fā)現(xiàn)越來越多，腎部分切除術(shù)的開展也越來越廣泛，先進的腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的應(yīng)用，使得術(shù)者在實施手術(shù)的過程中能夠模仿開放性手術(shù)步驟。直視下進行組織的切割、應(yīng)用術(shù)中腔鏡下超聲保證腫瘤組織完整地切除，必要時亦可行集合系統(tǒng)的腔鏡下切開、修補。Kim等［21］的一項報道證實了腹腔鏡腎部分切除術(shù)較腹腔鏡腎根治性切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯升高，Rassweiler等［22］報道了一項多中心試驗研究:53例平均腫瘤直徑為2.3 cm的患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用電凝、超聲刀、明膠海綿等措施，平均手術(shù)時間3.2 h，平均出血量250 ml，術(shù)后住院平均時間5.4 d。其中4例 (8%)患者改行開放手術(shù)，5例 (10%)患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿。Gill等［23］報道了單中心研究結(jié)果:50例平均腫瘤直徑為3 cm的患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，平均手術(shù)時間為3 h，術(shù)中熱缺血時間僅為23 min。并發(fā)癥發(fā)生率不足10%。

Guillonneau等［24］對比研究了12 例不阻斷腎蒂的腹腔鏡腎部分切除術(shù)及16例阻斷腎蒂的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，認(rèn)為阻斷腎蒂血管組更接近于開放手術(shù)、具有手術(shù)時間短、出血少等優(yōu)點，而對腎細胞的損傷，各指標(biāo)之間無明顯差異。

3 腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)

上尿路移行細胞癌是較為少見的腫瘤，根治性腎、輸尿管全長、膀胱袖狀切除術(shù)后的5年生存率取決于腫瘤的病理分期:Tis、Ta、T1期腫瘤術(shù)后5年生存率為91%，T2期術(shù)后5年生存率為43%［25］，腫瘤局部浸潤可累及腎盂、輸尿管、腎實質(zhì)、腎周脂肪、腎門周圍組織(T3或T4)或淋巴結(jié)。局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移與腫瘤的原始分期有關(guān)，T3期術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為60%，T4期術(shù)后2年復(fù)發(fā)率已達 70%之多［26］。

移行上皮癌的治療技術(shù)包括根治性腎切除、輸尿管全長切除及膀胱的袖狀切除術(shù)，手術(shù)技術(shù)的重要兩點是根治性腎切除及膀胱的袖狀切除，如實施開放手術(shù)，需兩個切口或一個較大的切口 (從患側(cè)直至下腹部)。因此，腹腔鏡的優(yōu)勢顯而易見，腹腔鏡手術(shù)治療尿路上皮移行細胞癌時，切除腎臟的手術(shù)方法和腎癌根治術(shù)是一致的，其值得描述的不同點在于應(yīng)用電凝、探針等技術(shù)對輸尿管開口周圍的膀胱壁進行游離和切割［27］。

較多研究證實腹腔鏡腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除術(shù)比開放性手術(shù)時間明顯延長，但是切口小、出血少，3～4年的隨訪證實腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于開放手術(shù)［28－29］。

4 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

臨床局限性前列腺癌的治療思路包括前列腺根治術(shù)、放療、離子置入近距離照射、冷凍療法及期待療法等。開放性前列腺癌根治術(shù)的并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、長時間保留尿管 (超過10 d)及術(shù)后勃起功能障礙。

數(shù)家科研機構(gòu)證實腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，與開放性手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)可以減輕術(shù)后不適時間、縮短住院時間及術(shù)后的恢復(fù)時間，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已成為局限前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［30－31］。

Guillonneau 等［32］前瞻性研究了腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對患者腫瘤控制及生物學(xué)復(fù)發(fā)等方面的影響，發(fā)現(xiàn)1 000名臨床局限型前列腺癌患者術(shù)后病理標(biāo)本的切緣陽性率分別是:T2a期為6.9%、T2b期為18.6%、T3a期 為 30.0%、T3b期 為34.0%。切緣陽性率的相關(guān)因素包括:術(shù)前前列腺特異性抗原 (PSA)水平、臨床分期、病例分級及Gleason評分的高低?？傮w無生化進展的3年生存率為90.5%，切緣陽性與切緣陰性的無進展生存率分別為80%和94%。

保留性神經(jīng)的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是最具有意義的進展，因腹腔鏡的放大作用及術(shù)中腔鏡下超聲對前列腺側(cè)韌帶血管神經(jīng)束的檢測，使其成為可能，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，Link等［33］的一項健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷 (health－related quality of life，HRQOL)對122名接受腹腔鏡保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)患者在術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月進行問答，顯示:術(shù)后3個月20.8%的患者性功能恢復(fù)，6個月42.6%的患者恢復(fù)性功能，12個月時一半以上的患者性功能得以恢復(fù)。

5 腹腔鏡膀胱及前列腺切除、尿流改道

實施該手術(shù)的關(guān)鍵步驟是尿流改道，尿流改道技術(shù)［34］是在1995年的一次小型試驗中首次發(fā)明的，僅在近幾年由Gill等［35］將其技術(shù)引入腹腔鏡手術(shù)中。Basillote等［36］對比了13例腹腔鏡膀胱前列腺全切、尿流改道術(shù)及11例開放手術(shù)，在術(shù)后疼痛、恢復(fù)正常飲食時間、恢復(fù)日常生活等方面有顯著性差異，但在并發(fā)癥及手術(shù)時間方面無明顯差異。但該技術(shù)為新興的手術(shù)方式，尚需要大規(guī)模的對比及前瞻性的研究。

6 機器人腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域的一場革命，然而，許多腹腔鏡手術(shù)的操作過程要求較高的技術(shù)，機器人能夠提高操作過程，增加手術(shù)的靈敏度及精確度，并縮短操作者的學(xué)習(xí)曲線，2001年Binder等［37］首次應(yīng)用機器人實施腹腔鏡手術(shù)，同年，歐洲泌尿組織開始應(yīng)用機器人實施前列腺癌根治術(shù)。

達爾文機器人系統(tǒng)可以提供三維立體視覺效果，操作系統(tǒng)控制的機械臂能夠在空間完成7個自由度方向的活動，從而很容易模仿外科醫(yī)師的手進行腔內(nèi)操作。研究中心認(rèn)為非機器人的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)需要非常熟練的專家實施，但是機器人腹腔鏡可以很輕松地開展［38］。Menon等［39］報道了在 Vattikuti醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用解剖性前列腺癌根治術(shù)與機器人技術(shù)結(jié)合，開展了1 000余例手術(shù)，平均手術(shù)時間為85 min。

7 腹腔鏡手術(shù)對腫瘤學(xué)安全性的評估

有證據(jù)顯示，惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療后其trocar通道腫瘤轉(zhuǎn)移率在0.8%～21.0%［40－41］，由于缺乏大宗前瞻性研究證據(jù)，其精確數(shù)字至今未明。其影響因素是多方面的，如:腫瘤的生物學(xué)行為、局部切口情況、宿主免疫功能、CO2氣腹的影響及術(shù)者本身的諸多因素等，有賴于進一步研究［42］。

Bangma等［43］報道了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后切口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.1%，腹腔鏡腎癌根治術(shù)后切口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0% ～ 6.25%。Rassweiler等［44］報 道 了1 098例泌尿外科惡性腫瘤患者的腹腔鏡手術(shù)資料，其中450例為腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)、478例為盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、45例腎癌根治術(shù)、22例根治性腎輸尿管切除術(shù)、12例為腎部分切除術(shù)、11例為腎上腺惡性腫瘤手術(shù)，平均隨訪58個月，8例局部復(fù)發(fā) (＜1%)，因此作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后局部復(fù)發(fā)及切口轉(zhuǎn)移的機會較低，可能與腫瘤細胞本身的激進及機體的免疫抑制有關(guān)，而與腹腔鏡操作無關(guān)［45］。

8 結(jié)語

在惡性腫瘤的腔鏡治療中，應(yīng)遵循開放手術(shù)的手術(shù)原則，其治療效果與開放手術(shù)是相近的，但并發(fā)癥及恢復(fù)時間等方面均明顯優(yōu)于開放手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)設(shè)備不斷更新，其視野的放大作用及高科技機器人手術(shù)操作的精確度，都是開放手術(shù)無法比擬的。泌尿外科的諸多疾病治療中，腹腔鏡手術(shù)更具有明顯優(yōu)勢，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，必將有更加突破的進展。

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