孫韶剛

1 病例簡介

患者，男，34歲，搬運工人。因10余天前為藥材公司搬運貨物，發(fā)現(xiàn)地上有少許中藥材漏撒，自識為生馬錢子、生首烏。工友告誡藥材有毒，患者仍撿起生馬錢子、生首烏共約200 g，自購白酒數(shù)斤浸泡之。來院當日13:00患者服生馬錢子、生首烏酒約100 g，14:00左右開始出現(xiàn)惡心嘔吐。家屬于15:15用車送入我院急診科救治。來院時意識模糊，口唇無紫紺，無角弓反張，無四肢抽搐，無二便失禁。查體:脈搏71次/min，呼吸22次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)。瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射存在。心律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清。初步診斷為誤服生馬錢子、生首烏酒急性中毒。對癥處理:立即用溫開水洗胃;吸氧;0.9% 氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注。洗胃過程中患者抵觸，自拔胃管1次。15:20分患者突然活動消失，意識喪失，心跳、呼吸停止，頸動脈搏動消失;立即行胸外心臟按壓，多次給予腎上腺素1 mg靜脈推注，高流量吸氧，人工呼吸氣囊輔助呼吸，并行氣管插管，呼吸機輔助通氣;300 J直流電電擊除顫，呼吸、心跳未恢復。5 min后再次予腎上腺素2 mg靜脈推注，電擊除顫 (360 J)，繼續(xù)胸外心臟按壓，呼吸機輔助呼吸，碳酸氫鈉50 ml靜脈滴注。16:20經(jīng)檢查患者意識喪失，瞳孔散大固定，直徑5 mm，自主呼吸停止，心率0次/min，血壓測不出，大動脈搏動消失，心電呈直線，臨床死亡。

2 討論

中藥首烏又名何首烏，為蓼科多年生草本植物，有赤白之分。藥用為赤首烏的塊根。生首烏甘、苦、性平。歸心、肝、大腸經(jīng)。功效:補腎益精，生發(fā)烏發(fā)。其毒副作用:(1)嘔吐、腹瀉，生首烏含有一種蒽醌衍生物，這種物質能促進腸管蠕動而通便，經(jīng)過炮制后，可使結合性蒽醌衍生物水解成無瀉下作用的游離蒽醌衍生物，同時能降低毒性;(2)藥物性肝炎，出現(xiàn)乏力、納差、黃疸、肝功能異?，F(xiàn)象。經(jīng)檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，無相關中毒致死報道，可排除生首烏中毒致死。

馬錢子別名番木鱉。性味苦、寒，有毒，歸肝、脾二經(jīng)。功能:通絡止痛、消腫散結，不宜生用、多服、久服;體質虛弱及孕婦禁服。過量中毒可引起肢體顫動、驚厥、呼吸困難，甚至昏迷。生馬錢子為原藥去雜質及毛茸研末入藥者，毒性非常大，用時需格外小心。馬錢子藥用量為0.3～0.6 g，炮制后入丸、散劑用［1］。禁忌:毒性馬錢子含有番木鱉堿，成人用5～10 mg即可發(fā)生中毒現(xiàn)象，30 mg可致死亡［2］。曾有報道用馬錢子治療白喉總劑量達 50.54 mg 時引起中毒［，3］。亦有大劑量馬錢子中毒致呼吸、心搏驟停致死的病例報道［4］。

馬錢子主要成分為生物堿，其中主要是番木鱉堿 (Strychnine，即士的寧)。其典型中毒癥狀為最初出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩躁、呼吸增強、肌肉抽筋感，下咽困難，呼吸加重，瞳孔縮小、胸部脹悶、呼吸不暢，全身發(fā)緊;然后伸肌與屈肌同時做極度收縮，對聽、視、味、感覺等過度敏感，繼而發(fā)生典型的士的寧驚厥癥狀，最后呼吸肌強直窒息而死。

本例患者服生馬錢子、生首烏酒約100 g，1 h后很快出現(xiàn)惡心、嘔吐等中毒癥狀，意識模糊，但無全身抽搐、角弓反張、呼吸困難等馬錢子急性中毒的典型表現(xiàn)。2 h后患者突然出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，考慮為士的寧對大腦皮質、延髓超限抑制作用所致。小劑量的番木鱉堿能加強皮質的興奮過程，促使處于抑制狀態(tài)的患者蘇醒;還能提高味覺、觸覺、聽覺和視覺等感覺器官的功能。治療劑量的番木鱉堿對犬和猴的實驗性神經(jīng)官能癥呈現(xiàn)良好作用，能促使興奮和抑制過程之間正常關系的恢復。大劑量的番木鱉堿 (接近中毒量)在短暫的提高興奮過程后，即發(fā)生超限抑制現(xiàn)象。結合本例患者的病史及臨床體征，綜合分析認為系生馬錢子急性中毒死亡。應特別注意的是，生馬錢子有效成分能溶于乙醇，患者服用以白酒為溶媒的大量生馬錢子，其毒性作用最大化而導致患者急性中毒死亡。

1 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(第一部)［M］.北京:北京化學工業(yè)出版社，2005:34.

2 陰健.中藥現(xiàn)代研究與臨床應用 ［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:121.

3 候士良.中藥八百種詳解［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2009:293-294.

4 吳賢仁，陳運立，陳協(xié)輝.大劑量馬錢子中毒致呼吸心跳驟停1例 ［J］.汕頭大學醫(yī)學院學報，1999，12(1):37.