熊思華，張 煒，孫海晨

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，57歲，因“誤食毒蕈后惡心、嘔吐伴腹痛、腹瀉1 d”入院?；颊哂?010-08-01T19:00進(jìn)食山中自采的野蘑菇后約5 h出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，伴頭暈、頭痛、全身乏力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院相關(guān)檢查提示急性肝功能不全，此時(shí)腎功能正常。行洗胃、補(bǔ)液等處理后癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)尿量減少，于8月2日轉(zhuǎn)至我院。入院查體:呼吸22次/min，體溫37.4℃，脈搏92次/min，血壓105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，精神萎靡，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，頻率稍快，聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，心率91次/min，未聞及明顯心臟雜音。腹部平坦，腹軟，左下腹有壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛可疑陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音活躍。生理反射正常，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.86;血生化指標(biāo)檢驗(yàn)示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)920 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)783 U/L，乳酸脫氫酶3 395 U/L，肌酐 (Gr)225 μmol/L;心電圖及腹部B超檢查未見明顯異常。診斷:(1)毒蕈中毒，(2)多臟器功能不全。入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查，予以充分補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，硫酸鎂導(dǎo)瀉，二巰丙磺鈉解毒，多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)等治療。患者入院時(shí)腎功能正常，主要損傷表現(xiàn)為肝功能異常，但入院后第2天出現(xiàn)急性腎衰竭 (ARF)，表現(xiàn)為無(wú)尿，胱抑素C、Cr、尿素氮 (BUN)、血鉀急劇升高，行床邊連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療 (12 h/d)，加用血必凈清除氧自由基，3 d后肝酶指標(biāo)逐漸下降，但腎功能指標(biāo)仍在升高，且仍無(wú)尿。后繼續(xù)CRRT治療 (8 h/d)，8月11日起尿量逐漸增加，當(dāng)時(shí)肝功能指標(biāo)已正常。于8月12日停止CRRT治療，患者進(jìn)入多尿期，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能，患者病情逐漸穩(wěn)定，后因患者強(qiáng)烈要求出院，8月24日出院，當(dāng)時(shí)尿量已正常，Cr及胱抑素C水平略高于參考值。1個(gè)月后復(fù)查肝腎功能各指標(biāo)已完全正常。

2 討論

毒蕈又稱毒蘑菇，全世界范圍內(nèi)分布廣泛，我國(guó)的種類就有190余種，其所含的毒素不同，因此中毒后的臨床表現(xiàn)也不同［1］，傳統(tǒng)上分為:(1)胃腸炎型;(2)神經(jīng)精神型;(3)溶血型;(4)中毒性肝炎型，常合并腎損傷。但上述四型傳統(tǒng)分類法與臨床救治的大量病例并不相符，經(jīng)檢索，大量毒蕈中毒的文獻(xiàn)報(bào)道與上述四型分類法相差懸殊。毒蕈中毒臨床分型應(yīng)簡(jiǎn)便，以常見類型為主，與臨床救治的大量病例資料相符，更有利于對(duì)毒蕈中毒患者的診斷、救治及預(yù)后的判斷。任成山等［2］結(jié)合研究并參考相關(guān)文獻(xiàn)，分型如下:(1)胃腸炎型:該型于食用毒蕈數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及乏力等癥狀，病程一般為數(shù)日至十余日，預(yù)后相對(duì)較好。(2)ARF型:此型在毒蕈中毒中最為常見。周樹錄等［3］報(bào)道的94例毒蕈中毒患者，發(fā)生ARF者達(dá)71例(75.15%)，進(jìn)一步表明毒蕈中毒ARF的發(fā)生率非常高。文獻(xiàn)記載中多數(shù)將ARF型歸入肝損害中，與毒蕈中毒實(shí)際情況不符。(3)中毒性肝炎型:該型患者常于胃腸炎后1～2 d出現(xiàn)假愈期，或僅感輕微乏力、食欲減退，此時(shí)ALT、AST水平已升高。而后，典型表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適、食欲不振、肝區(qū)疼痛、伴黃疸、出血傾向和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。如能積極有效治療，2～3周后漸趨恢復(fù)。部分患者呈爆發(fā)型經(jīng)過(guò)，本型患者多因肝性腦病、呼吸或循環(huán)障礙而發(fā)生多臟器功能損害而致死亡。因此，毒蕈中毒中該型死亡率最高，有報(bào)道病死率高達(dá)50%～90%。(4)混合型:這一型包括了傳統(tǒng)的神經(jīng)精神型和溶血型，也包括少數(shù)肝、腎損害型，肝損害患者本身可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如肝性腦病，因肝、腎損害患者既有ALT、AST升高，又有 BUN、Cr升高，因此，有時(shí)難以劃分是肝損害還是腎損害，所以分類為混合型，便于臨床分型及診斷，在治療上無(wú)太大的區(qū)別和矛盾。

本例患者最初表現(xiàn)為急性肝損傷，但經(jīng)過(guò)積極治療，肝臟功能很快恢復(fù) (9 d)，并未有進(jìn)展;該患者于中毒后第3天出現(xiàn)急性腎衰竭，雖經(jīng)急性治療，但腎功能恢復(fù)慢 (54 d)。分析原因可能為:(1)該毒蕈所含毒素對(duì)腎臟細(xì)胞親和力更強(qiáng)，毒副作用更強(qiáng)，而肝臟很可能為非特異性損傷。近年來(lái)從毒蕈中分離出一種orellanine毒素，該毒素在體內(nèi)可產(chǎn)生自由基，損傷細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，并對(duì)DNA合成有抑制作用，引起以腎毒性為主的多臟器功能損害，說(shuō)明在毒蕈中毒所致ARF型的發(fā)生中可能有自由基的參與［4-5］。(2)患者病程中出現(xiàn)劇烈嘔吐伴腹瀉，治療中因?qū)a等原因?qū)е麦w液丟失過(guò)多，雖進(jìn)行了積極補(bǔ)液，但未進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)等檢測(cè)，不能排除合并急性腎前性腎功能不全的可能。(3)住院期間的多種藥物治療大多經(jīng)腎臟代謝加重了腎臟負(fù)擔(dān)。顯然，如按傳統(tǒng)分型，該中毒類型不屬于任何一型，而按任成山的臨床分型則可劃分于ARF型，有利于預(yù)后的評(píng)估和判斷。

同時(shí)本例患者首次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了胱抑素C值，發(fā)現(xiàn)其變化曲線與Cr、BUN，尿酸及C-反應(yīng)蛋白的變化曲線是一致的，并且還發(fā)現(xiàn)腎功能恢復(fù)期胱抑素C下降早于其他指標(biāo)。表明:胱抑素C對(duì)腎功能的檢測(cè)是可靠的，較傳統(tǒng)指標(biāo)更敏感，便于更好地了解和掌握病情變化和治療效果［6］。胱抑素C為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，亦稱C2微量蛋白及C2后球蛋白，是一種低相對(duì)分子質(zhì)量 (13 kD)的堿性非糖化蛋白質(zhì)，由體內(nèi)有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，它能自由通過(guò)腎小球 (濾過(guò))，腎小管上皮細(xì)胞不分泌也不重吸收;它在體內(nèi)的消除取決于腎小球?yàn)V過(guò)率 (GFR)，不受年齡、體質(zhì)量、肌肉量等因素的影響，這與Cr不同，因而能更準(zhǔn)確地反映腎功能［7］。近年來(lái)，胱抑素C成為反映 GFR的理想內(nèi)源性標(biāo)志物，可用于腎功能早期損傷判定、腫瘤及腦部病變?cè)\斷、腎移植術(shù)等領(lǐng)域［8］。在對(duì)急性中毒引起的 ARF腎功能監(jiān)測(cè)方面值得臨床應(yīng)用推廣。

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