李海 趙黎 陳世益

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

2 復(fù)旦大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2011年9月16～18日在上海主辦了“兒童運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議”，會(huì)議由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心承辦。數(shù)十位來(lái)自北美、歐洲及國(guó)內(nèi)的著名兒童骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和相關(guān)基礎(chǔ)研究的專家，就兒童骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)傷發(fā)生的內(nèi)在關(guān)系，以及常見的兒童運(yùn)動(dòng)傷的發(fā)病、診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的特點(diǎn)等學(xué)術(shù)專題做了詳盡的介紹和探討。本次會(huì)議由世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（WEDA）副主席兼骨關(guān)節(jié)內(nèi)鏡專家委員會(huì)主席、中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)副主委、中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員陳世益教授擔(dān)任大會(huì)主席，是國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界首次以兒童運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議。本文對(duì)本次會(huì)議涉及的兒童青少年運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)當(dāng)前進(jìn)展內(nèi)容做一介紹。

一、兒童骨骼肌肉系統(tǒng)的特點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)傷的發(fā)生

由于兒童的生長(zhǎng)的特點(diǎn)，在骨科領(lǐng)域，常用“兒童不是成人的縮影”來(lái)說(shuō)明兒童青少年的骨關(guān)節(jié)問(wèn)題與成人的情況不同。對(duì)兒童運(yùn)動(dòng)損傷，不能采用對(duì)成人的診斷治療方式來(lái)處理兒童青少年的骨關(guān)節(jié)損傷和疾患，如何避免治療對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，如何利用兒童青少年的生長(zhǎng)特點(diǎn)開展相應(yīng)的治療成為該領(lǐng)域特別關(guān)注的問(wèn)題。Jay C Albright（美國(guó)）介紹了投擲運(yùn)動(dòng)可以適應(yīng)性地增加青少年肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)范圍，也可以對(duì)肱骨近端骨骺造成病理性損傷，并結(jié)合肩關(guān)節(jié)的靜力、動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分析了游泳、體操運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及肩袖撕裂的發(fā)生機(jī)制。

George Tsikouris（歐洲）從肩袖和肩胛上神經(jīng)解剖角度分析了做反復(fù)過(guò)頂投擲動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員特別是排球運(yùn)動(dòng)員，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍增加時(shí)會(huì)有肩胛上神經(jīng)嵌壓和肩部損傷的傾向，即俗稱的“排球肩”。王予彬分析了兒童盤狀半月板發(fā)育、解剖特點(diǎn)和半月板撕裂的密切關(guān)系，并指出兒童半月板損傷發(fā)病率比成人低，但誤診、漏診率比成人高。William Hennrikus（美國(guó)）介紹了青少年運(yùn)動(dòng)員過(guò)度運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生和某些文化教育背景有關(guān)，如“一分耕耘，一分收獲”、“帶傷上陣”、“忘記傷痛”等，也和從小專業(yè)化體育訓(xùn)練有關(guān)。陳世益介紹了一種常見的發(fā)生在肌腱的過(guò)度運(yùn)動(dòng)損傷疾病——腱病，腱病不同于肌腱炎，是膠原基質(zhì)變性并伴有局灶壞死或鈣化，其發(fā)病機(jī)制和腱細(xì)胞的凋亡有關(guān)，但確切的病因病理還不清楚。Richard Bowen（美國(guó)）從長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板的生理病理，分析了運(yùn)動(dòng)損傷引起的生長(zhǎng)板生長(zhǎng)停滯、骨橋形成及繼發(fā)肢體不等長(zhǎng)的評(píng)估方法及手術(shù)治療。

體育運(yùn)動(dòng)對(duì)殘疾兒童同樣非常重要，對(duì)其身體、心理的治療及社會(huì)交際的康復(fù)有著重要的作用，而他們運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)并不比健康兒童更大，但其損傷有一定的特點(diǎn)。Richard M. Schwend（美國(guó)）介紹了唐氏綜合癥、腦癱、肢體缺損、血友病患兒參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)常見的損傷部位及類型，并介紹了運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估方法及相關(guān)輔助運(yùn)動(dòng)的設(shè)備，最后指出應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科合作，幫助肢體殘疾兒童參加體育運(yùn)動(dòng)。

二、兒童運(yùn)動(dòng)傷診斷和治療的特殊性

1、膝關(guān)節(jié)

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是多種原因引起髕骨在股骨滑車溝內(nèi)非正?；瑒?dòng)而產(chǎn)生的一系列癥狀，常見于青少年運(yùn)動(dòng)員，膝關(guān)節(jié)在屈伸時(shí)髕骨在軸向外翻應(yīng)力作用下出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)異常，部分患者盡管行手術(shù)治療仍有可能復(fù)發(fā)。Jay C Albright（美國(guó)）介紹了關(guān)節(jié)鏡輔助下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)折疊、股外側(cè)肌有限松解治療青年運(yùn)動(dòng)員髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，獲得良好的效果。William Hennrikus（美國(guó)）則評(píng)述了目前對(duì)于該疾病的治療逐漸從非解剖伸膝裝置重建變?yōu)橐詢?nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）為基礎(chǔ)的解剖伸膝裝置重建，通過(guò)MPFL 修復(fù)或重建，重建髕骨運(yùn)動(dòng)的正常約束功能。Jay C Albright（美國(guó)）報(bào)告了20例青少年運(yùn)動(dòng)員（均小于18歲）單純半月板撕裂，行關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)，最少隨訪2年，90%術(shù)后無(wú)癥狀出現(xiàn)。王予彬報(bào)告了39例關(guān)節(jié)鏡治療兒童青少年半月板損傷（年齡8～16歲，平均11歲），平均隨訪36個(gè)月，所有患兒術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分有顯著差異，并指出對(duì)于兒童半月板損傷應(yīng)盡可能縫合修復(fù)，對(duì)于盤狀半月板成型不要遺漏游離緣的撕裂，術(shù)后康復(fù)也十分重要。

前后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，也是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷時(shí)極易損傷的解剖結(jié)構(gòu)。Jay C Albright（美國(guó)）報(bào)告了25 例青少年前交叉韌帶損傷使用股四頭肌腱-髕骨重建技術(shù)修復(fù)，至少 2年隨訪，80%術(shù)后恢復(fù)受傷前運(yùn)動(dòng)水平，并且沒(méi)有骨骼的生長(zhǎng)阻滯，僅 1例修復(fù)失?。?5個(gè)月）。他同時(shí)回顧了文獻(xiàn)中關(guān)于該技術(shù)在兒童可能引起生長(zhǎng)阻滯的報(bào)道，并強(qiáng)調(diào)了術(shù)前評(píng)估骨骼生長(zhǎng)潛能，術(shù)中固定物或骨塊不要通過(guò)骺板等技術(shù)要點(diǎn)。George Tsikouris（歐洲）討論了急、慢性后交叉韌帶損傷手術(shù)方式，包括經(jīng)脛骨隧道技術(shù)、脛骨鑲嵌技術(shù)、股骨雙束技術(shù)要點(diǎn)，移植物選擇及手術(shù)并發(fā)癥，并特別討論了青少年急、慢性后交叉韌帶損傷的手術(shù)適應(yīng)癥，還指出后交叉韌帶重建對(duì)骨骼未成熟的膝關(guān)節(jié)是禁忌證。

2、肩關(guān)節(jié)

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)好發(fā)于青少年運(yùn)動(dòng)員，關(guān)節(jié)盂唇和肩胛盂骨缺損是引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要病理因素，關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)和肩胛盂骨缺損重建是修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方法，但需掌握正確的手術(shù)適應(yīng)癥和修復(fù)技術(shù)。Jay C Albright（美國(guó)）和陳世益分別介紹了青少年肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷及肩關(guān)節(jié)鏡的治療作用。對(duì)于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴有嚴(yán)重的肩胛上神經(jīng)嵌壓患者，如不及時(shí)診治，常出現(xiàn)顯著的不可逆的肌肉廢用，所以早期診斷及關(guān)節(jié)鏡下松解神經(jīng)嵌壓在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療和康復(fù)中有重要作用，George Tsikouris（歐洲）介紹了采用關(guān)節(jié)鏡從肩胛上切跡處、岡盂韌帶處行肩胛上神經(jīng)松解治療青少年肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

3、髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)較深的解剖位置是關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用較為困難的部位，近年的探索顯示，髖關(guān)節(jié)鏡在兒童運(yùn)動(dòng)損傷的診斷和治療中發(fā)揮著越來(lái)越多的作用。George Tsikouris（歐洲）報(bào)告了54名運(yùn)動(dòng)員髖損傷（髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征等）行髖關(guān)節(jié)鏡治療的效果，術(shù)后平均隨訪22個(gè)月（15～42個(gè)月），術(shù)后髖關(guān)節(jié)MHHS評(píng)分有顯著改善，建議有髖關(guān)節(jié)痛和髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的運(yùn)動(dòng)員在詳細(xì)的臨床檢查及保守治療失敗后，可以行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。Jay C Albright（美國(guó)）報(bào)告了30例舞蹈、體操運(yùn)動(dòng)員單純髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂使用髖關(guān)節(jié)鏡的治療效果，平均年齡 15.2 歲（5.9～18.9歲），術(shù)后平均隨訪 17.4 個(gè)月（12～26個(gè)月），術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能有顯著改善。

4、頸椎

脊柱是運(yùn)動(dòng)損傷的常見部位，也是許多先天性疾患的好發(fā)部位。由于脊柱和脊髓神經(jīng)的特殊解剖位置關(guān)系，脊柱損傷及其康復(fù)尤其受到關(guān)注。Richard M. Schwend（美國(guó)）介紹了目前在美國(guó)8.7%新出現(xiàn)的截癱或四肢癱病例是頸椎的運(yùn)動(dòng)損傷，而青少年兒童頸椎解剖發(fā)育、影像學(xué)診斷、損傷機(jī)制及臨床檢查方面的特點(diǎn)和成人都有明顯的區(qū)別，如兒童比成人更容易耐受寰枕脫位，因而極易漏診；兒童頸椎運(yùn)動(dòng)損傷機(jī)制不同于成人，旋轉(zhuǎn)損傷造成的移位可能經(jīng)過(guò)軟骨終板，而旋轉(zhuǎn)損傷是神經(jīng)損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因素，但比成人更易恢復(fù)，兒童頭顱相對(duì)較大和未成熟的解剖特點(diǎn)使得損傷暴力更容易集中在上頸椎和頭顱等；影像學(xué)上應(yīng)特別注意伴有先天發(fā)育異常的頸椎損傷及兒童常見的無(wú)影像學(xué)表現(xiàn)的脊髓損傷；兒童頸椎損傷后應(yīng)制動(dòng)于過(guò)伸位；他還特別介紹了唐氏綜合癥患兒10～20%存在上頸椎不穩(wěn)定，如果存在放射學(xué)上的不穩(wěn)定則不能參加有頭部軸向負(fù)重的體育運(yùn)動(dòng)，而對(duì)有神經(jīng)癥狀和陽(yáng)性體征的患者需行手術(shù)治療。

5、過(guò)度運(yùn)動(dòng)損傷

William Hennrikus（美國(guó)）介紹了青少年兒童常見的過(guò)度運(yùn)動(dòng)損傷，如棒球肘、棒球肩、橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離（常見于體操、拉拉隊(duì)員）、運(yùn)動(dòng)性腿部疼痛（脛骨內(nèi)側(cè)壓力癥候群、勞力性骨筋膜室綜合征等）、發(fā)生于脛骨或足部各骨的應(yīng)力性骨折及骨軟骨炎，還有女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)癥（月經(jīng)不調(diào)、飲食失調(diào)、骨質(zhì)疏松）等，這些過(guò)勞性損傷，可導(dǎo)致永久性損害，保守治療是主要方法，如休息、局部制動(dòng)、改變運(yùn)動(dòng)方式、理療、服用NSAIA類抗炎鎮(zhèn)痛藥等。陳世益討論了腱病的治療目前還缺乏強(qiáng)有力的理論依據(jù)，還無(wú)法避免肌腱內(nèi)瘢痕組織的形成，所以應(yīng)在發(fā)病機(jī)制如腱細(xì)胞凋亡的機(jī)制進(jìn)一步研究，而干細(xì)胞移植可能會(huì)成為未來(lái)有效的治療方法。

三、兒童運(yùn)動(dòng)損傷的康復(fù)、預(yù)防

一個(gè)重要觀點(diǎn)是，運(yùn)動(dòng)損傷的治療不僅僅是解決“愈合”的問(wèn)題，而是解決參與運(yùn)動(dòng)的人員通過(guò)治療如何恢復(fù)到“傷前水平”的問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)損傷的保守治療及手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)患兒傷前的運(yùn)動(dòng)能力至關(guān)重要，Jay C Albright（美國(guó)）介紹了肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后的4階段康復(fù)治療，半月板修復(fù)或部分切除術(shù)后的康復(fù)治療，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的物理治療及膝支具、粘貼技術(shù)（改善力學(xué)和接觸面）包括調(diào)整活動(dòng)等。

Richard M. Schwend（美國(guó)）指出，為預(yù)防青少年運(yùn)動(dòng)損傷，運(yùn)動(dòng)前的檢查可使每個(gè)運(yùn)動(dòng)員參加適合的項(xiàng)目，正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和設(shè)備，運(yùn)動(dòng)的教練和訓(xùn)練師需具備相應(yīng)的資質(zhì)，運(yùn)動(dòng)中每人必須遵守規(guī)則，正確的現(xiàn)場(chǎng)施救、急診處理和轉(zhuǎn)運(yùn)步驟，都是減少青少年運(yùn)動(dòng)損傷的關(guān)鍵。Willian Hennrikus（美國(guó)）提到對(duì)于過(guò)度運(yùn)動(dòng)損傷，應(yīng)以預(yù)防為主，要加強(qiáng)對(duì)教練、家長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)員的教育，不主張帶傷運(yùn)動(dòng)。

我國(guó)在社會(huì)發(fā)展階段、教育理念及人種體質(zhì)等方面和發(fā)達(dá)國(guó)家存在的差異，使得國(guó)內(nèi)以青少年兒童為主體的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)還處于起步階段，專職的兒童運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生也非常缺乏，和中國(guó)青少年兒童相關(guān)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床研究也急需進(jìn)一步加強(qiáng)。通過(guò)討論交流，與會(huì)專家一致認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)的兒童運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)亞專業(yè)的形成已是大勢(shì)所趨，但仍有較多的難關(guān)需要我們攜手并進(jìn)，共同攻克，共創(chuàng)有中國(guó)特色的兒童青少年運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。