許世梅

青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000

深靜脈穿刺置管常應(yīng)用于急危重癥患者的搶救過(guò)程中，現(xiàn)對(duì)我科2001年10月至2008年10月施行的454例深靜脈穿刺置管的病例總結(jié)分析如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 我科自2001年起至今應(yīng)用深靜脈置管的患者454例。男375例，女79例，年齡62～86歲，平均74歲。其中腦血管意外83例，心力衰竭51例，心肌梗死13例，重癥肺炎36例，腎功能不全24例，多器官功能不全11例，腫瘤109例，外周靜脈穿刺困難者127例。鎖骨下靜脈置管組:148例，其中男105例，女43例;股靜脈置管組:306例，其中男270例，女36例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 重視置管前教育，做好心理疏導(dǎo)。

1.2.2 檢測(cè)出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，如有異常者，慎重操作。

1.2.3 準(zhǔn)備物品:美國(guó)Arrow公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管、皮切包、無(wú)菌手套、1%利多卡因、碘伏、肝素鹽水、肝素帽、敷貼等。

1.3 置管方法

1.3.1 鎖骨下靜脈置管:患者取仰臥位，肩部稍墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢垂于體側(cè)并緊貼身旁。穿刺點(diǎn)常選擇在右鎖骨下內(nèi)1/3界點(diǎn)。鎖骨下靜脈的體表投影:自胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨下緣內(nèi)中1/3交點(diǎn)處做的連線［1］。進(jìn)針宜選擇從鎖骨下進(jìn)針路徑，從下向上走，不易傷及肺組織。置管深度10～12cm。

1.3.2 股靜脈置管:病人取平臥位，穿刺側(cè)大腿輕度外展并外旋45°，常取右腹股溝韌帶與股動(dòng)脈交匯點(diǎn)下2cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣0.5cm處為穿刺點(diǎn)。左手食、中指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手持穿刺針，針尖斜面向上，方向沿靜脈走向與皮膚呈30°～45°，由外向內(nèi)、由下向上穿刺。

1.4 指標(biāo)觀察和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析觀察 2種置管方法的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，2種穿刺方法的差異比較使用X檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種置管方法成功率比較深靜脈置管總成功率為98.46%。鎖骨下靜脈置管組4例置管失敗，成功率為97.30%;股靜脈置管組3例置管失敗，成功率為9.02%，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。

2.2 2種置管方法并發(fā)癥情況比較總并發(fā)癥發(fā)生率為17.18% ，2組之間各種并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。7例患者并發(fā)癥較嚴(yán)重 (氣胸、敗血癥和靜脈血栓，其中敗血癥2組各為1例、3例)，其余并發(fā)癥都較輕微，經(jīng)相應(yīng)處理后患者很快好轉(zhuǎn)。

3 討論

深靜脈置管術(shù)適合于:各種急危重癥;需長(zhǎng)期輸液治療者;需全靜脈營(yíng)養(yǎng)者;靜脈穿刺困難者;長(zhǎng)期化療者等?？梢杂行У販p少藥物對(duì)靜脈的損害，減少患者的痛苦。

3.1 置管時(shí)間通常認(rèn)為導(dǎo)管放置時(shí)間為1月左右。本組平均置管時(shí)間為 (56.28±5.73)d，最長(zhǎng)達(dá)183d，置管＞30d的患者占60.79%，其中只有2例患者發(fā)生較嚴(yán)重并發(fā)癥(敗血癥和靜脈血栓)?？梢?jiàn)，只要操作規(guī)范，護(hù)理得當(dāng)，置管時(shí)間可以適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)。

3.2 置管失敗原因分析鎖骨下靜脈置管組:1例患者因煩躁不安，為避免出現(xiàn)意外而放棄;2例患者出現(xiàn)氣胸;1例患者無(wú)法找到靜脈。股靜脈置管組:1例患者循環(huán)衰竭，靜脈塌陷;1例患者找不到靜脈;1例患者因誤穿動(dòng)脈，形成血腫而無(wú)法穿刺。

3.3 并發(fā)癥分析及處理對(duì)策

3.3.1 氣胸:本組氣胸發(fā)生率為1.35% ，較王宏志等［2］報(bào)道高，可能與患者年齡較大和操作者技術(shù)熟練程度有關(guān)。1例氣胸自行吸收好轉(zhuǎn)，另1例給予胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。氣胸為鎖骨下靜脈置管術(shù)較嚴(yán)重且常見(jiàn)并發(fā)癥。煩躁不安者禁忌行鎖骨下靜脈穿刺，操作過(guò)程中要試探進(jìn)針，切不可急躁，個(gè)人體會(huì)進(jìn)針深度以＜4.5 cm較安全且多數(shù)能夠穿到靜脈。謝民燾［3］報(bào)道改良后穿刺點(diǎn)氣胸并發(fā)癥更少。在穿刺過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者，出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)應(yīng)立即停止操作，給予吸氧、攝胸片。

3.3.2 血腫:本研究中股靜脈置管較鎖骨下靜脈置管發(fā)生血腫概率大，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因?yàn)殒i骨下靜脈周圍是骨性結(jié)構(gòu)，軟組織較少且較緊密，故發(fā)生血腫機(jī)會(huì)較少。一般血腫無(wú)需特殊處理，若血腫較大，則需切開(kāi)引流。穿刺前先了解患者血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、用藥史，操作過(guò)程動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，誤穿動(dòng)脈需壓迫止血＞5min，以減少血腫的發(fā)生。

3.3.3 繼發(fā)性感染:中心靜脈插管感染是引起醫(yī)院感染的重要途徑。為減少繼發(fā)性感染，需要做到:①嚴(yán)格做好無(wú)菌術(shù)是主要環(huán)節(jié);②選擇高質(zhì)量的導(dǎo)管;③選擇合理的穿刺部位;④置管時(shí)留盡可能長(zhǎng)的皮下隧道;⑤規(guī)范護(hù)理;⑥體溫是監(jiān)測(cè)感染發(fā)生的重要指標(biāo)，當(dāng)患者突然發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，在排除其他系統(tǒng)感染后應(yīng)考慮敗血癥發(fā)生的可能，盡早拔管做血培養(yǎng)，使用抗生素。

3.3.4 導(dǎo)管脫落:置管時(shí)間較長(zhǎng)者容易出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，股靜脈置管組發(fā)生率高于鎖骨下靜脈置管組，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因?yàn)楣伸o脈位置低，下肢活動(dòng)度大，有衣物覆蓋，容易忽視。固定導(dǎo)管時(shí)縫線固定確實(shí)，補(bǔ)液和護(hù)理時(shí)防止誤拔導(dǎo)管。神志欠清患者需適當(dāng)制動(dòng)，可以防止導(dǎo)管脫落。

3.3.5 導(dǎo)管堵塞:在本研究中，導(dǎo)管堵塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，鎖骨下靜脈置管組發(fā)生率高于股靜脈置管組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，股靜脈血流量更大，血管走向較直，故導(dǎo)管堵塞概率較小。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理是防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后一般性的處理是拔除導(dǎo)管重新穿刺，切忌使用針筒強(qiáng)行疏通導(dǎo)管，因?yàn)楹苋菀资顾ㄗ用撀?，或造成空氣栓塞，可能?huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3.3.6 靜脈血栓:1例患者出現(xiàn)右下肢明顯腫脹，B超證實(shí)為股靜脈血栓，予以溶栓后好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后，

高凝狀態(tài)患者是血栓形成的高危人群，要加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)肢體不對(duì)稱腫脹和皮膚顏色、溫度改變應(yīng)進(jìn)一步檢查并明確原因，必要時(shí)盡早拔除導(dǎo)管，給予適當(dāng)處理。

3.3.7 其他并發(fā)癥:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈置管術(shù)還有麻醉意外、心律失常、空氣栓塞等并發(fā)癥。選擇合適操作對(duì)象，嚴(yán)格按照操作規(guī)范和密切觀察患者大多可避免此類并發(fā)癥。

總之，深靜脈置管術(shù)是一種較安全且可靠的技術(shù)，可以減輕患者痛苦，為臨床工作帶來(lái)很大的便利。老年人病情變化快、合并癥多、危重病例多，常需要建立穩(wěn)定可靠的靜脈通路，而老年人往往周圍靜脈條件差，故深靜脈置管術(shù)尤其適合在老年患者中開(kāi)展。鎖骨下靜脈置管術(shù)和股靜脈置管術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，而后者更加安全。

［1］孫百?gòu)?qiáng).解剖學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002:450.

［2］王宏志，任宏.多種體位鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，2(24):146－147.

［3］謝民燾.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)的改良［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5(1):15.