◆李乃魚

李乃魚

寶雞市中心血站 陜西 寶雞 721006

質(zhì)量管理強調(diào)過程管理。在質(zhì)量管理要素中，過程處于核心地位，所有活動都必須通過過程來執(zhí)行或?qū)崿F(xiàn)［1］。臨床輸血質(zhì)量管理過程分大過程和小過程。大過程是指從采供血機構與醫(yī)療機構交接安全血液開始至患者輸血后療效評估的全過程，按工作崗位可分為4 個過程(4條主線) : 管理者執(zhí)行輸血過程、醫(yī)師執(zhí)行輸血過程、輸血科(血庫) 技術人員執(zhí)行輸血過程、護士執(zhí)行輸血過程。大過程下分小過程和若干子過程。臨床輸血過程管理是確保輸血安全的重要前提。

1 管理者執(zhí)行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 資源配置不能滿足工作需求導致輸血醫(yī)療糾紛; (2) 技術培訓、過程控制、監(jiān)督管理及法規(guī)等執(zhí)行不到位導致輸血醫(yī)療糾紛。質(zhì)量控制措施如下:

1.1 組建臨床輸血管理委員會

委員會成員由分管院長、質(zhì)量主管部門負責人、業(yè)務主管部門負責人、臨床輸血相關科室主任或負責人等組成。其職責為: (1) 實施《臨床輸血技術規(guī)范》［2］，制定本單位臨床用血管理規(guī)程。(2) 與相關部門協(xié)調(diào)解決特殊血液品種的供應。(3) 委派專人與有關部門聯(lián)絡，確保晶體液、人工合成膠體液和其他血液替代品的供應。(4) 指導制定本單位臨床輸血規(guī)程文件。(5) 指導臨床輸血相關人員的培訓。(6) 監(jiān)督、控制、檢查本單位血液的使用情況。(7) 調(diào)查和處理嚴重輸血不良反應和相關性疾病。(8) 按照《臨床輸血技術規(guī)范》要求，積極參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研等。

1.2 建立輸血科(血庫)

根據(jù)醫(yī)療機構臨床輸血需求，二級以上醫(yī)療機構應建立獨立的輸血科(血庫) ，二級以下可建立貯血室。其是為臨床輸血科室提供服務的專業(yè)部門，主要職能有: (1) 醫(yī)療機構臨床輸血計劃申報; (2) 臨床輸血技術指導和實施; (3) 確保貯血、交叉配血和安全、有效的輸血措施的執(zhí)行等。

1.3 建立健全質(zhì)量管理體系

在以分管院長為首的臨床輸血管理委員會的領導下，質(zhì)量主管部門、業(yè)務主管部門及醫(yī)療、護理和輸血科(血庫) 人員共同參與，按照《中華人民共和國獻血法》［3］、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》［4］及《臨床輸血技術規(guī)范》［2］等的要求，確定統(tǒng)一的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，建立完善的臨床輸血質(zhì)量管理體系，定期進行內(nèi)部審核和管理評審，確保體系的有效運行和持續(xù)改進。

1.4 人力資源管理

輸血過程的具體執(zhí)行者是醫(yī)療、護理和輸血科(血庫) 技術人員，管理者應配備滿足工作需求并經(jīng)培訓合格的人力資源。受血者輸血前評估必須由已取得執(zhí)業(yè)資格的臨床醫(yī)師執(zhí)行; 采血人員應具有護理執(zhí)業(yè)資格，且接受過血標本采集運送技能的培訓; 輸血科(血庫) 技術人員應具備相應專業(yè)技術執(zhí)業(yè)資格，且經(jīng)過相關法律法規(guī)的培訓。

1.5 配備設備設施

輸血相關科室的建筑、設施應能滿足業(yè)務工作開展需要。輸血科(血庫) 應配備專用貯血冰箱、取血箱、血型血清學專用離心機、顯微鏡、熱合機、－ 200以下冰柜、計算機、酶標儀、洗板機等專用設備。輸血相關科室應配備消毒設施，保證工作環(huán)境符合衛(wèi)生學要求。輸血科(血庫) 實驗室的溫度和濕度應進行實時監(jiān)測，配備安全設施，有空氣及物體表面消毒設施。輸血過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應由專人交醫(yī)療機構相關部門處理［5］。輸 血 科(血 庫) 應 備 有 安全、有效的應急供電設施。

1.6 加強設備、物料控制

輸血科(血庫) 的貯血設備、實驗儀器、實驗試劑、基本耗材等，及護理部門的采血器材、輸血器、臨床緊急搶救藥品、器材等，均應進行規(guī)范化管理，確保其符合質(zhì)量要求并滿足應急需要。關鍵儀器設備在新進或大修后應進行確認，確保其符合使用要求。輸血相關科室應制定關鍵儀器設備的標準操作規(guī)程，記錄日常使用情況，并制定維修、保養(yǎng)和校驗制度。

1.7 輸血過程方法控制

輸血過程中，程序、規(guī)程、方法、技術標準等必須符合法律法規(guī)要求。各相關科室必須嚴格按照質(zhì)量管理體系文件要求進行輸血活動;對血液的預定、入庫、貯存、發(fā)放、檢測、輸注、監(jiān)護、不良反應處理及療效評估等全過程進行監(jiān)控。過程控制主要體現(xiàn)為過程活動控制，具體包括誰負責、做什么、為什么做、何時做、何地做和怎么做。

1.8 積極開展輸血新技術

輸血新技術可提高輸血技術水平，保證輸血質(zhì)量。管理者應積極開展輸血新技術的應用和研究。如自動化血型檢測系統(tǒng)，不但提高了工作效率，而且實現(xiàn)了標準化、自動化，減少了人為差錯; 血細胞單采治療技術、分子生物學技術、血液預警系統(tǒng)、患者身份識別技術、電子交叉配血等的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，對輸血過程的質(zhì)量管理有積極的促進作用。

目前，抗肥胖的重要研究思路是抑制脂肪細胞增殖、前脂肪細胞的增殖與分化。在分化為脂肪細胞的過程中，細胞數(shù)量增多、體積增大以及脂肪增多[8]。分化的脂肪細胞在糖和脂的代謝中具有重要的作用[9]。脂肪堆積是肥胖發(fā)展的關鍵步驟，控制這一步驟將能有效控制肥胖的進展，而且肥胖病理生理的核心過程就是脂肪的過度沉積[9]。3T3-L1前脂肪細胞在體外誘導脂肪堆積[11-12]，分化為成熟的脂肪細胞，是目前國際上公認的研究脂肪沉積過程的細胞株，被廣泛用于藥物抗肥胖活性機制研究[13]。

2 醫(yī)師執(zhí)行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 選擇的血液不適用于患者; (2) 因無同型血液輸注而延誤治療，甚至導致患者死亡; (3) 可能導致不良反應或感染經(jīng)血傳播疾病。質(zhì)量控制措施如下:

2.1 輸血前評估

應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果對其進行評估，決定是否需要輸血及選擇何種血液成分最適合。評估原則是: 在替代方法不能治療或緩解患者病情，且不輸血可能危及患者生命或影響預后時，方可采取輸血治療。目前認為輸血的主要目的有二: 一是提高血液攜氧能力; 二是糾正凝血功能障礙。

2.2 輸血前告知

患者享有接受輸血治療知情權。在決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其親屬履行告知義務，征得其同意并在《輸血治療同意書》上簽名后方可輸血。無自主意識且無親屬簽名患者的緊急輸血，應以患者最大利益為原則，輸血治療方案報業(yè)務主管部門批準后實施并記入病歷。知情權應遵循原則為: (1) 輸血是自愿的; (2) 患者有權知道輸血的必要性、風險及可能的替代方法(如自體輸血等) 。

2.3 輸血申請

2.3.1 常規(guī)輸血 一旦做出輸血決定，經(jīng)治醫(yī)師應逐項填寫《臨床輸血申請單》(簡稱《申請單》) 。《申請單》由主治醫(yī)師核準并簽名，連同受血者血標本送交輸血科(血庫) 備血。凡資料不全，特別是缺乏輸血史、已婚女患者缺乏妊娠史或無主治醫(yī)師以上簽名的《申請單》，均應退回臨床科室補充，不得遷就。臨床一次用血、備血量超過200ml 時，應履行報批手續(xù)，經(jīng)輸血科(血庫) 醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務處(科) 批準(急診用血例外)［4］。受血者在輸血前應做ALT、HbsAg、抗－HCV、抗HIV、梅毒螺旋體抗體等檢查，結果貼于病歷中。發(fā)熱患者應將體溫降至38℃以下方能輸血。

2. 3. 2 急診輸血 急診輸血是指為搶救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血。急診輸血應盡快建立靜脈通路，同時采集血標本以便配血。有多名醫(yī)務人員處理一批創(chuàng)傷患者時，應指定一名醫(yī)師負責血液申請并與輸血科(血庫) 聯(lián)絡。每位患者的血標本及《申請單》應有唯一性編號?！渡暾垎巍芳把獦吮緫M快送輸血科(血庫) ，并在右上方標明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血。創(chuàng)傷引起的急診輸血患者應在輸血前留取血標本，做經(jīng)血傳播疾病指標的檢測，記錄采集日期及時間，《申請單》上注明“結果待報”，檢驗結果報告入病歷。急性失血患者應用液體復蘇，補液擴容后收 縮 壓 如 能 維 持 在 10. 66kPa(80mmHg) 左 右 可暫 時 不 輸 血［6］。低血壓、急需手術的患者應盡快送手術室，由手術室申請輸血。病情火急且不知患者血型時，輸血科(血庫) 應在10 ～15min 內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O 型懸浮紅細胞(O 型紅細胞必須反定型相符) ，并在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗; 然后盡快鑒定供受者血型，并根據(jù)臨床需要發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。若病情緊急，輸血科(血庫) 應在30min 內(nèi)發(fā)出經(jīng)血型鑒定及凝聚胺法主側(cè)交叉配血試驗相合的懸浮紅細胞。若ABO和RhD 同型血液貯存量不能滿足緊急輸血需要，應根據(jù)《緊急非同型血液輸注管理規(guī)程》進行相容性輸血。同時，要求輸血科(血庫) 及時與采供血機構聯(lián)系，盡快供應與患者同型相合的血液。對于RhD 陰性和其他稀有血型患者，應采用自體輸血、同型輸血或配合性輸血［2］。急診搶救患者緊急輸血時，RhD 檢查可除外?；颊邽镽hD 陰性，未檢測到抗－D，如需緊急輸血又無同型血時，男患者及無生育需求的女患者可輸RhD 陽性血，但應向患者及其家屬說明并征得同意?；颊邽镽hD 陰性，且為有生育能力的婦女(包括女童) ，在不立即輸血會危及患者生命時，應本著生命第一的原則，施行配合性輸血(即先輸RhD 陽性血搶救) 。RhD 陰性患者需輸注血漿及冷沉淀時，RhD 血型可忽略。

2.4 輸血后療效評估

輸血后由經(jīng)治醫(yī)師及時評估輸血治療效果，調(diào)整輸血方案。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細胞后，缺氧狀態(tài)是否改善，血紅蛋白是否達預期水平; 凝血功能障礙患者輸注新鮮冰凍血漿和(或) 冷沉淀后，出血是否停止，凝血指標是否改善等。對于未達輸血治療效果的，要查找原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。對于某個科室、某個時間段或某種特定的疾病，醫(yī)師可對輸血治療效果進行整體評估，以總結經(jīng)驗，不斷提高臨床輸血水平。

3 輸血科(血庫)技術人員執(zhí)行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 臨床血標本不符合要求; (2) 發(fā)錯血，錯定ABO 和RhD 血型; (3) 漏檢ABO 以外的不規(guī)則抗體; (4) 緊急情況下，ABO 和RhD 同型血不能滿足臨床需求，不輸血則會危及患者生命; (5) 緊急非同型血液輸注(相容性輸血) 得不到患者親屬的認同。質(zhì)量控制措施如下:

3.1 按計劃預約血

輸血科(血庫) 應對往年用血資料進行統(tǒng)計分析，制定全年用血計劃，向采供血機構預定每月、每周用血量。建議血型比例按A: B: O: AB大約2.5:2. 5: 4: 1 貯存(基本庫存量) 。應設定存量基本警戒線，遇突發(fā)事件用血量短時間激增時，應啟動突發(fā)事件應急用血預案。

3.2 血液庫存管理

血液入庫前要認真核對驗收，包括運輸條件、物理外觀、血袋封口及包裝是否合格、標簽填寫是否清楚齊全等。核對驗收完畢后，雙方簽名確認。入庫血液按A、B、O、AB血型分別貯存于血庫專用冰箱，并有明顯標識。貯血冰箱嚴禁存放其他物品。冰箱應定期消毒，并實施溫度監(jiān)控。配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫) 取血。發(fā)血時，雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、門急診/病房、床號、血型、擬發(fā)出血液血袋標識碼(唯一性)和血型、血液有效期及配血試驗結果、保存血外觀等。準確無誤且經(jīng)雙方共同簽字后，方可將血液發(fā)出。血液發(fā)出后不得退回。

3.3 輸血前檢驗

3.3. 1 血標本管理 (1) 由醫(yī)護人員或經(jīng)培訓并授權的專業(yè)人員將受血者血標本與《申請單》送交輸血科(血庫) ，雙方逐項核對并簽收。血標本不符合接收條件時，必須重新采集。血標本符合要求后，輸血科(血庫) 工作人員與送檢人員應核對《申請單》和血標本標簽，雙方簽名確認。(2) 受血者血標本需是輸血前3 天之內(nèi)的，或者能夠代表患者當前免疫學狀態(tài)的。如果患者最近的紅細胞輸注發(fā)生在24小時之前，現(xiàn)又要輸注紅細胞，應重新采集并行交叉配血試驗。患者需反復輸血時不必每天采集血標本，但應每隔3 天進行一次紅細胞不規(guī)則抗體篩選，隨時了解是否有新的紅細胞不規(guī)則抗體產(chǎn)生。(3) 獻血者血標本由輸血科(血庫) 技術人員從與血袋相連的血液留樣管中獲得，應保持血標本試管標識與血袋標識的一致性，防止取樣差錯。(4) 輸血科(血庫) 技術人員應按照不同檢驗項目對血標本分別進行離心處理。(5) 對不能及時檢測和已完成檢測的血標本，輸血科(血庫)技術人員應按要求進行保存，對檢測完成且保存期滿的血標本應進行正確地銷毀處理。

3. 3. 2 相容性檢測 堅持對受血者和獻血者進行正反定型，并常規(guī)檢測受血者RhD 血型。血型鑒定無誤后，方可進行交叉配血試驗。交叉配血試驗完全相合，應在血袋上貼上相容性標簽，內(nèi)容包括受血者姓名、床號、病歷號、血型、交叉配血試驗結果等。血型鑒定要防止人為差錯，如試劑失效或污染、操作中加錯血標本或試劑、離心速度過慢或過快、細胞與血清比例不當?shù)?。血型鑒定和交叉配血試驗應由一人操作，且有復核制度，實驗中由兩人互相核對。一人當班時，完畢后自己復核(如配血時用凝聚胺法，復核時用鹽水介質(zhì)法再做一遍) 。在報告單上應加蓋“已復核”印章，簽名后方可發(fā)出。

3.3.3 發(fā)血核對 醫(yī)護人員到輸血科(血庫) 取血，不得由患者親屬取血。發(fā)血者與取血者必須嚴格進行核對并簽名確認，尤其應確認受血者血型與配血報告單上的血型是否相符。

3.3.4 緊急非同型血液輸注 堅持輸注經(jīng)交叉配血試驗主側(cè)配合的紅細胞，不輸全血，并給患者及其親屬說明相容性輸血的相關知識。

4 護士執(zhí)行輸血過程

此過程可能的風險包括: (1) 未認真核對受血者身份; (2) 拿錯血;(3) 出現(xiàn)嚴重輸血不良反應; (4) 血液在室溫下放置太久導致細菌污染或某些成分喪失活性; (5) 血液輸注方法不當導致療效降低。質(zhì)量控制措施如下:

4.1 血標本采集

給每位患者佩戴腕帶(環(huán)) ，腕帶上有患者信息。采集血標本前，仔細核對《申請單》與患者腕帶資料是否一致; 采集血標本時，呼喚患者姓名;采血后，必須在離開患者床邊之前在試管上貼上標簽。

4.2 血液輸注與護理

4.2.1 輸血前核對 輸血前，由2名醫(yī)護人員核對《交叉配血報告單》及血袋標簽內(nèi)容; 檢查血袋及血液顏色，準確無誤后方可輸血。輸血時，由2 名醫(yī)護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認與《交叉配血報告單》相符，再次核對血液，用符合標準的輸血器輸血。

4.2.2 血液輸注 取回血液應盡快輸注，不得自行貯存。血液發(fā)出后，原則上不能退回，如因故未能及時輸注，應在正確的保存條件下貯存。血液離開輸血科(血庫) 超過30min，有任何痕跡表明血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應當報廢。輸血前應用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注時，同一輸血器連續(xù)使用超過5h 應更換。輸血速度應先慢后快，然后根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。如出現(xiàn)異常，嚴格執(zhí)行輸血不良反應及經(jīng)血傳播疾病管理程序。

4.2.3 輸血時間限制 全血或紅細胞應在離開冰箱后30min 內(nèi)開始輸注，一袋血要在4h 內(nèi)輸注完畢(室溫過高時應適當縮短時間) 。血小板收到后應盡快輸注，1 個治療量的單采血小板要在20min 內(nèi)輸完。新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后應盡快輸注，要以患者可耐受的較快速度輸注，一般20ml 血漿在20min 內(nèi)輸完，IU 冷沉淀在10min之內(nèi)輸完。

4.2.4 血液加溫 一般輸血不需要加溫。如輸血量較大，可加溫輸血肢體以消除靜脈痙攣。需加溫情況有: (1) 大量快速輸血，成人＞50ml/(kg. h) ，兒童＞15ml(kg. h) ;(2) 嬰兒換血; (3) 患者體內(nèi)有高效價冷凝集素。血液加溫時，應使用專用加溫器，不得在裝有熱水的容器中加溫。

4.3 輸血過程監(jiān)護

輸血過程由護士監(jiān)護。一旦出現(xiàn)輸血不良反應，護士應立即減慢輸血速度或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。醫(yī)師應及時治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為非溶血性發(fā)熱反應應停止輸血，輕度過敏反應應減慢輸血速度，并給予解熱鎮(zhèn)痛劑或抗組胺藥物治療，必要時行靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素治療。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應應立即停止輸血，及時報告上級醫(yī)師，在積極搶救的同時，做好以下核對: (1) 核對《申請單》、血袋標簽、交叉配血試驗記錄; (2) 核對受血者及獻血者ABO血型、RhD 血型，用保存于冰箱中的受血者與獻血者血標本、新采集受血者血標本、血袋中剩余血血標本重做ABO 血型、RhD 血型、紅細胞不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗; (3) 如懷疑細菌污染性反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗;(4) 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白; (5) 必要時，溶血反應發(fā)生后5 ～7 小時檢測血清膽紅素含量。

［1]徐從喆，范 潔，孫 忻. 卓越績效模式下的醫(yī)療機構過程管理［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(2) :36 －39.

［2]中華人民共和國衛(wèi)生部. 臨床輸血技術規(guī)范［S］.2000.

［3]全國人民代表大會常務委員會.中華人民共和國獻血法［S］.1998.

［4]中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行) ［S］.1999.

［5]王瑞臣，郭麗敏，楊又力. 醫(yī)療廢物分類管理的過程質(zhì)控［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(2) :36 －38.

［6]楊天楹，楊成民，田兆嵩. 臨床輸血學［M］.北京:北京醫(yī)科大學出版社，1993.12.