田玉科

圍術期輸血是指在圍術期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據患者病情的實際需要，輸入有關的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸等優(yōu)點。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術。本指南不具備強制性，亦不作醫(yī)學責任認定和判斷的依據。

1 術前評估

（1）了解過去有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并發(fā)癥；

（2）了解有無先天性或獲得性血液疾病；

（3）了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；

（4）了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；

（5）一般體格檢查；

（6）了解實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；

（7）術前重要臟器功能評估；

（8）告知患者及家屬輸血的風險及益處。

2 術前準備

（1）填寫《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書》；

（2）血型鑒定和交叉配血試驗；

（3）停止或調整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能。擇期手術患者可推遲手術直至抗凝藥物的效力消失；

（4）對慢性貧血、腎功能不全或拒絕輸血的患者術前可考慮使用促紅細胞生成素。

（5）血液病患者術前應進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；

（6）如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體血；

（7）Rh陰性和其他稀有血型患者術前應備好預估的需要血量。

3 圍術期輸血及輔助治療

3.1 圍術期輸血相關監(jiān)測

（1）失血量監(jiān)測

①定時觀察手術野出血并與手術醫(yī)生保持交流；

②采用標準方法對失血進行量化，如吸引器和紗布計量等。

（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測

包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、心電圖、超聲心動圖、連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測、混合靜脈血氧飽和度、血乳酸和pHi、血紅蛋白、紅細胞壓積（Hct）。

（3）凝血功能監(jiān)測

包括血小板計數、PT、APTT、INR血小板功能評估、血栓彈力圖（TEG）、纖維蛋白原等。

3.2 輸紅細胞

（1）紅細胞制品：濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、少白紅細胞、冰凍紅細胞。

（2）作用：增強攜氧、運氧能力。

（3）輸入指征：通常血紅蛋白＞100 g/L的患者圍術期不需要輸紅細胞，但在下列情況應考慮輸入：

①血紅蛋白＜70 g/L，尤其在急性失血時；

②術前有癥狀的難治性貧血患者；

③對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；

④術前心肺功能不全和代謝率增高的患者；

⑤心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），心功能Ⅲ～Ⅳ級，應保持血紅蛋白＞100 g/L，以保證足夠的氧輸送；

⑥血紅蛋白在70～100 g/L之間，是否輸入紅細胞取決于：患者心肺功能代償，有無代謝率增高，有無進行性出血

（4）注意事項

①輸血前應先使用晶體或膠體來保持足夠的血管內容量和血壓；

②紅細胞制品1U相當于200 ml全血中紅細胞量；

③少白紅細胞用于產生白細胞抗體患者；

④洗滌紅細胞適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應的患者。

3.3 輸血小板

（1）血小板制品：包括手工分離濃縮血小板、機器單采濃縮血小板。

（2）作用：補充血小板，止血。

（3）輸入指征：血小板計數>100×109/L，不建議輸入血小板。下列情況時可考慮輸入：

1) 術前血小板計數＜50×109/L。

2) 經實驗室檢查證實血小板功能低下且有出血傾向者。

3) 血小板介于50×109/L～100×109/L之間時，是否輸入取決于：

①術中出（滲）血是否不可控制；

②腔隙內手術有繼續(xù)出（滲）血可能；

③其他相關因素，如腎功能衰竭、肝功能衰竭等。

（4）使用說明

①手工分離血小板2.4×1010，機器單采血小板含2.5×1011；

②每人份機采濃縮血小板可使成人增加約（7 ~10）×109血小板數量。

3.4 輸血漿

（1）血漿制品：包括新鮮冰凍血漿、新鮮液體血漿、冰凍血漿。

（2）作用：補充凝血因子。

（3）輸入指征：研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達到正常凝血狀況。下列情況可考慮輸入血漿：

①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；

②患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；

③病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙；

④緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8 ml/kg）。（4）使用說明

①冰凍血漿內含全部凝血因子及血漿蛋白；

②每單位血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子；

③應用時需要根據臨床癥狀和監(jiān)測結果及時調整劑量；

④不應該將血漿作為容量擴張劑。

3.5 輸冷沉淀

（1）作用：補充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子。

（2）輸入指征：纖維蛋白原濃度>150 mg/dl，一般不輸注冷沉淀，以下情況應考慮輸入：

①存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度<80～100 mg/dl；

②存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；

③兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者；

④纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；

⑤纖維蛋白原濃度在100~150 mg/dl之間，應根據傷口滲血及出血情況決定補充量。

（3）使用說明

①一個單位冷沉淀約含250 mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度；

②嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。

3.6 輸全血

用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。

3.7 大量失血的藥物治療

（1）圍術期排除外科引起的出血后，應考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠）。

（2）大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化Ⅶ因子。

3.8 相關因素的治療

（1）避免圍術期低溫；

（2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時補充鈣劑）和嚴重貧血；

（3）維持適當的Hct。

4 自身輸血

自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。

4.1 貯存式自身輸血

術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。

（1）適應證

①擇期手術，身體一般情況良好，Hb＞110g/L（Hct＞0.33）；

②術前估計術中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血；

③稀有血型配血困難的患者；

④對輸異體血產生免疫抗體的手術患者。

（2）禁忌證

①血紅蛋白＜100 g/L；

②細菌性感染；

③凝血功能異常和造血功能異常；

④冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。

（3）注意事項

①按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液（可一次或分多次）；

②每次采血不超過500 ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3天；

③在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸及重組人紅細胞生成素等輔助治療。

4.2 急性等容性血液稀釋（ANH）

急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫瑫r輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。

（1）適應證

①患者身體一般情況良好，血紅蛋白≥110 g/L（紅細胞壓積≥0.33），估計術中失血量大；

②手術中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。

（2）禁忌證

①血紅蛋白＜100 g/L；

②低蛋白血癥；

③凝血機能障礙；

④不具備監(jiān)護條件；

⑤心肺功能不良患者。

（3）注意事項

①血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于25%；

②術中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細胞壓積以及尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓。

4.3 回收式自身輸血

血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。

（1）回收式自身輸血的適應證

①預計失血量>1 000 ml的各類平診手術（感染、污染、腫瘤手術除外）；

②急診閉合性大出血的患者（血液被污染除外）；

③稀有血型手術患者。

（2）回收式自體輸血的禁忌證

①血液流出血管外超過6小時；

②懷疑流出的血液含有癌細胞；

③懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；

④鐮刀狀紅細胞病患者；

⑤流出的血液嚴重溶血。

（3）注意事項

①自體血回收率一般可達到40~60%（術野血回收率×機器洗滌回收率）；

②回收時吸引負壓一般不要超過200 mmHg，以減少紅細胞破壞；

③因回收系統(tǒng)中含有抗凝劑，血液回輸過程中應監(jiān)測ACT時間和凝血功能；

④出血量不大時，用血漿代用品維持容量；出血量過大時，可考慮使用血漿或白蛋白；

⑤儲血罐中有凝血塊或懷疑回收血中有瘤細胞時，應加用白細胞濾器。

5 圍術期輸血不良反應

常見的輸血反應和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。

5.1 非溶血性發(fā)熱反應

發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后1~2小時內，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。

5.2 變態(tài)反應和過敏反應

（1）變態(tài)反應主要表現為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。

（2）過敏反應的特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。

5.3 溶血反應

（1）絕大多數是輸入異型血所致。

（2）典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。

（3）麻醉中的手術患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。

5.4 細菌污染反應

（1）非致病菌污染，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。

（2）毒性大的致病菌污染，輸入10~20 ml，即可發(fā)生休克。

（3）庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可出現血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。

5.5 循環(huán)超負荷

（1）原因為心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快。

（2）可因循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。

（3）臨床表現為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。

5.6 出血傾向

大量快速輸入庫血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創(chuàng)面滲血不止或術后持續(xù)出血等凝血異常。

5.7 電解質及酸堿平衡失調

（1）庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。

（2）血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。

（3）輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。

5.8 輸血相關性急性肺損傷

是一種輸血后數小時出現的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現為輸血后出現低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現滲液。

5.9 傳染性疾病

輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術的應用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無法監(jiān)測。

5.1 0 免疫功能抑制

輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉歸。應嚴格遵循輸血適應證，避免不必要的輸血。

6 圍術期輸血不良反應的防治

在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現，并且還可能會被漏診，應引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應由兩名醫(yī)護人員嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應仔細、定時查看是否存在輸血反應的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。

如發(fā)生輸血不良反應，治療措施包括：

（1）首先應立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配血試驗，以及作細菌涂片和培養(yǎng)；

（2）保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；

（3）抗過敏或抗休克治療；

（4）維持血流動力學穩(wěn)定和電解質、酸堿平衡；

（5）保護腎功能：堿化尿液、利尿等；

（6）根據凝血因子缺乏的情況，補充有關凝血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物及血小板等；

（7）防治彌散性血管內凝血；

（8）必要時行血液透析或換血療法。