歐陽葆怡（執(zhí)筆） 杭燕南（執(zhí)筆） 吳新民 葉鐵虎 莊心良 聞大翔 俞衛(wèi)鋒 徐世元王俊科 連慶泉 郭曲練 王焱林 劉斌

1 使用肌松藥目的

（1）為氣管插管提供肌松條件；

（2） 滿足各類手術、診斷、治療對肌松要求；

（3） 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起肌肉強直；

（4） 消除自主呼吸與機槭通氣對抗。

2 肌松藥合理選擇

2.1 置入喉罩或氣管插管

（1）選用起效快肌松藥；

（2）應用琥珀膽堿時應權衡其可能產(chǎn)生的不良反應；

（3）置入喉罩時常用非去極化肌松藥劑量為l～2倍ED95；

（4）氣管插管時常用非去極化肌松藥劑量為2～3倍ED95；

（5）常用肌松藥ED95（肌顫搐被抑制95%的劑量）及插管劑量、起效時間和臨床作用時間見表1和表2。

2.2 維持期

（1）根據(jù)肌松藥特性、患者年齡和重要臟器功能、藥物相互作用及手術不同階段對肌松要求決定追加肌松藥的時間和劑量；

（2）手術期間多選用中、短時效肌松藥；

（3）術中最常用間斷靜注肌松藥維持不同肌松深度滿足不同階段手術要求；

（4）持續(xù)輸注或靶控輸注肌松藥尚有爭議；（5）麻醉維持期不主張使用琥珀膽堿；（6）常用非去極化肌松藥追加劑量見表2。

2.3 ICU

（1） 給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和調整呼吸機通氣模式與參數(shù)后仍有自主呼吸與機械通氣不同步時才考慮使用肌松藥；

（2）給予鎮(zhèn)靜藥后可使用肌松藥治療破傷風或癲癇持續(xù)狀態(tài)等痙攣性疾?。?/p>

（3）需要時主張小劑量間斷靜注肌松藥；

（4）給予肌松藥可降低機械通氣時的氣道峰壓和減少氣壓傷；

（5）長期使用肌松藥可產(chǎn)生耐藥性和引起肌肉萎縮及肌肉溶解等嚴重肌肉病變。

3 肌松藥相互作用

3.1 去極化肌松藥與非去極化肌松藥相互作用

（1）小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿引起的肌顫及術后肌痛；

（2）非去極化肌松藥可削弱琥珀膽堿的肌松效應，延緩起效時間，縮短恢復時間；

（3）小劑量非去極化肌松藥作前處理時琥珀膽堿劑量需增加70%，預注間隔時間3 min；

（4）手術近結束，非去極化肌松藥作用減弱但手術需要滿意肌松時，應繼續(xù)用小劑量同種非去極化肌松藥，不主張使用琥珀膽堿。

3.2 非去極化肌松藥先后使用時相互作用

（1）預注法是先靜注1/10插管劑量非去極化肌松藥后2～4 min再靜注9/10插管劑量肌松藥，可使起效時間顯著縮短；

（2）使用中、長時效肌松藥后給予另一肌松藥，先使用肌松藥3～5個半衰期后才顯現(xiàn)后使用肌松藥時效。

3.3 應注意其他藥物和不同病理生理狀態(tài)對肌松藥作用的影響

（1）協(xié)同肌松藥效應的藥物及病變

鹵族吸入性麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、抗癲癇藥、局麻藥、速尿、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑；酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力等。

（2）拮抗肌松藥效應的藥物及病變

卡馬西平、苯妥因、皮質激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿；堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷等。

4 特殊患者肌松藥的選擇

4.1 剖宮產(chǎn)孕婦

（1）肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障；

（2）擇起效快、時效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對新生兒呼吸影響；

（3）建議使用琥珀膽堿氣管內插管，待胎兒取出后給予中時效肌松藥。

4.2 肝、腎功能衰竭患者

（1）肝、腎功能障礙時肌松藥起效時間延長，初始劑量需增加；

（2）維庫溴銨、羅庫溴銨和琥珀膽堿清除半衰期明顯延長，應延長給藥間隔時間；

（3）術前已完成透析的腎功能衰竭患者對肌松藥的反應接近正常；

（4）肝、腎功能衰竭存在嚴重內環(huán)境紊亂會影響阿曲庫銨和順阿曲庫銨的Hofmann消除。

4.3 神經(jīng)肌肉疾病患者

（1）脊髓損傷與中風引起肌肉無力或麻痹、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者禁用琥珀膽堿；

（2）重癥肌無力患者的非去極化肌松藥劑量應減少至正常人的1/10～1/2；

（3）術后確定無肌松藥殘留作用和通氣功能適當后方可停止輔助通氣，拔出氣管內導管；

（4）強直性肌營養(yǎng)不良患者應嚴密監(jiān)測肌松藥效應使用中、短時效非去極化肌松藥。

5 肌松藥殘留作用防治

5.1 肌松藥殘留作用

5.1.1 肌松藥殘留作用危害

（1）呼吸無力，肺泡有效通氣量不足，導致低氧血癥和高碳酸血癥；

（2） 咽喉部肌無力，導致上呼吸道梗阻，增加返流誤吸風險；

（3）咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，易引起術后肺部并發(fā)癥；

（4）頸動脈體缺氧性通氣反應受抑制，引發(fā)低氧血癥。

5.1.2 肌松藥作用殘留原因

（1）未針對患者病情特點合理選用和使用肌松藥；

（2）使用長時效肌松藥或多次應用肌松藥；

（3）未能正確判斷肌松藥作用持續(xù)時間及沒有使用肌松藥拮抗藥；

（4）老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長；

（5）低體溫、水電解質紊亂及酸堿平衡失調；

（6）同時給予與肌松藥有協(xié)同作用藥物；

（7）肝、腎功能受損；

（8）神經(jīng)肌肉疾病。

5.1.3 肌松藥殘留作用評估

（1）肌松監(jiān)測儀：觀測刺激尺神經(jīng)時拇內收肌顫搐反應，如TOFR<0.9 提示存在肌松藥作用殘留。

（2）臨床體征：具有下述體征表明不存在肌松藥殘留作用。

① 清醒、嗆咳和吞咽反射恢復；

② 頭能持續(xù)抬離枕頭5 s以上；

③ 呼吸頻率10～20 bpm；

④ 最大吸氣壓 ≤-50 cmH2O；

⑤ PaCO2≤45 mmHg。

5.1.4 肌松藥作用殘留預防

（1）根據(jù)患者病情和手術需要合理選擇和使用肌松藥；

（2）改善患者全身情況，維持電解質正常和酸堿平衡；

（3）術畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退者應進行肌松藥殘留作用拮抗；

（4）拔除氣管內導管后應在手術室或恢復室嚴密觀測患者神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)至少30 min。

5.2 肌松藥殘留作用拮抗

5.2.1 琥珀膽堿肌松殘留阻滯作用的拮抗

（1）無特異性拮抗藥；

（2）自主呼吸恢復延遲時應進行輔助呼吸或控制通氣，糾正酸堿紊亂和低血鉀，給予鈣劑和利尿劑；

（3）膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿。

5.2.2 非去極化肌松藥殘留作用拮抗

（1）非去極化肌松藥的拮抗藥是膽堿酯酶抑制劑新斯的明；

（2）拮抗藥給藥時機：TOF計數(shù)出現(xiàn)2個反應或開始有自主呼吸時；

（3）劑量：新斯的明0.04～0.07 mg/kg靜注，總量不能超過5 mg；

（4）新斯的明不能超過最大劑量；

（5）拮抗效果不滿意者應繼續(xù)進行有效人工通氣；

（6）同一注射器給予阿托品需根據(jù)患者心率調整劑量，一般為新斯的明劑量半量。

5.2.3 拮抗藥使用注意事項

（1）下列情況禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常、心動過緩，尤其是房室傳導阻滯，心肌缺血，瓣膜嚴重狹窄；機械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對溴化物過敏等。

（2）下列情況禁用或慎用阿托品：嬰幼兒，特別是痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心臟疾病，特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄；返流性食管炎；食管與胃的運動減弱；青光眼；潰瘍性結腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等。

（3）酸堿和電解質失衡、腎功能衰竭、高齡或同時接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明拮抗肌松藥殘留作用的效果不理想。

（4）嬰幼兒用膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松藥作用的效果比成人好。

（5）膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留作用，肌力恢復后發(fā)生再箭毒化幾率比拮抗中、短時效肌松藥多。

（6）凡禁用拮抗藥者須進行有效人工通氣直至自主呼吸恢復滿意。

6 肌力監(jiān)測

6.1 應重視神經(jīng)肌肉傳導功能監(jiān)測的患者

（1）術中多次給予大劑量非去極化肌松藥；

（2）肝、腎疾患及重癥肌無力；

（3）神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術；

（4）需要拔出氣管內導管但不宜用拮抗藥或電解質失衡；

（5）手術結束無法確定肌松藥作用已完全消退。

6.2 神經(jīng)肌肉傳導監(jiān)測儀和神經(jīng)刺激模式

（1）臨床常用加速度測定儀了解肌松藥作用起效、維持和消退情況；

（2）刺激模式有單次顫搐刺激、四個成串刺激、強直刺激、強直刺激后計數(shù)和雙短強直刺激；

（3）強直刺激后計數(shù)主要監(jiān)測阻滯深度；

（4）四個成串刺激和雙短強直刺激主要監(jiān)測是否存在肌松藥殘留作用；

7 肌松藥不良反應的防治

7.1 琥珀膽堿的主要不良反應防治

（1）靜脈給予阿托品可預防出現(xiàn)竇性心動過緩或室性逸搏；

（2）嬰幼兒不主張使用琥珀膽堿；

（3）預先給予小劑量非去極化肌松藥可減弱琥珀膽堿引起的肌顫；

（4）下列患者禁用琥珀膽堿：高鉀血癥及燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運動神經(jīng)元損傷、閉角型青光眼和顱內壓升高、惡性高熱家族史或易感者。

7.2 非去極化肌松藥常見不良反應防治

（1）阿曲庫銨和米庫氯銨誘導劑量不宜超過3倍ED95，且應分次、緩慢靜注；

（2） 對一種肌松藥過敏的患者有可能亦對另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。

8 肌松藥臨床應用的注意事項

（1）嚴格掌握肌松藥臨床應用適應證和禁忌證；

（2）應用肌松藥前必須準備人工呼吸設備和維持氣道通暢的能力；

（3）術畢必須進行人工呼吸直至肌松藥作用消退和呼吸功能恢復正常；

（4）術畢肌松藥作用未完全消退者應進行肌松藥殘留作用拮抗；

（5）對不能進行面罩通氣的困難氣道患者禁用肌松藥；

（6）困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見《困難氣道管理專家共識》。

附件

表1 常用肌松藥的ED95（mg/kg）

表2 常用肌松藥劑量和時效