吳新民 于布為 薛張綱 徐建國 岳云 葉鐵虎 王俊科 黃文起（執(zhí)筆）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

1 概述

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)數(shù)年的發(fā)展，取得了很多一致的意見；但是在諸如“開放性輸液或限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定本中國麻醉行業(yè)指南。此指南并不具備強(qiáng)制性，亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。推薦應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療。

2 人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和 血漿（PV）組成，并隨年齡增加有一定變化，其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案。

3 監(jiān)測(cè)方法

臨床尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。術(shù)中出入量多的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，并重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。

3.1 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）心率（HR）

麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別。

（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

血壓監(jiān)測(cè)通常采用無創(chuàng)袖帶血壓，低血容量的表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)低血壓。

（3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度

尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0 ml /（kg.h）以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)。

（4）灌注指數(shù)（PI）

灌注指數(shù)（PI）是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量不足。

（5）超聲心動(dòng)圖 經(jīng)食道超聲（TEE）可有效評(píng)估心臟充盈的程度。

3.2 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）中心靜脈壓（CVP）

是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)。在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化。

（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）

是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%，或收縮壓下降≥5 mmHg，則高度提示血容量不足。

（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)。

（4）心室舒張末期容量（EDV）

是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量（SV）/ 射血分?jǐn)?shù)（EF），左心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖，右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo)管。

（5）FloTrac

是臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法，采用每搏量隨正壓通氣而變化的幅度預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。

3.3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

（1）動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸

pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。

（2）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）

圍術(shù)期尤其大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況。

（3）凝血功能

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）和Sonoclot凝血和血小板功能分析。

4 術(shù)中液體治療方案

4.1 麻醉手術(shù)期間液體需要量

（1）每日正常生理需要量；

（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；

（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；

（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；

（5）術(shù)中失血失液量。

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量。應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，達(dá)到維持有效血容量和確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能、水電解質(zhì)、酸堿的平衡以及血糖正常范圍。

4.2 術(shù)中液體治療方案

4.2.1 每日正常生理需要量

麻醉手術(shù)期間的生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始計(jì)算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。麻醉手術(shù)期間的生理需要量主要采用晶體溶液。人體的每日正常生理需要量見表1。

表1 人體每日生理需要量

4.2.2 術(shù)前累計(jì)缺失量

患者術(shù)前禁水禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，累計(jì)缺失量主要采用晶體溶液。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8小時(shí)，體重70 kg的患者為例，液體的缺失量約為（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝880 ml，由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。

部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過度失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，也應(yīng)視為術(shù)前液體丟失量。麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。

4.2.3 麻醉手術(shù)期間的液體再分布

麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫，均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。術(shù)中的液體再分布量采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充。

4.2.4 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張

麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理。麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。達(dá)到相同的擴(kuò)容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

4.2.5 術(shù)中失血量

手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性的處理。精確評(píng)估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。

（1）紅細(xì)胞丟失及其處理

紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在Hb100 g/L或Hct 0.30 以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等ASA Ⅲ-Ⅳ級(jí)），應(yīng)維持Hb >100 g/L（100～120 g/L）。當(dāng)患者的Hb<70 g/L（或Hct <0.21）時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量= （Hct實(shí)際觀察值×55×體重）／0.60。

（2）凝血因子、血小板的丟失及處理

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子。術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治療適應(yīng)證包括：①凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療；②華法令等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每200～250 mlFFP可使成人增加約2%～3%的凝血因子，即如患者使用10～15 ml/kg的FFP，就可以維持30%的凝血因子。FFP也常用于纖維蛋白原缺乏的患者。FFP需加溫至37℃再輸注。

血小板明顯缺少（≤ 50×109/L）和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血補(bǔ)充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加（7.5～10）×109/L。術(shù)中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板。

冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原。一個(gè)單位FFP可分離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一個(gè)單位冷沉淀約含250 mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平。

（3）血容量補(bǔ)充

術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補(bǔ)充血容量不足。部分失血患者不需要給予血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。

5 術(shù)中液體治療的相關(guān)問題

5.1 治療液體的選擇

可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。輸液的成分將影響液體的分布，如5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，而且術(shù)中血糖增加、高血糖以及對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液

電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。

高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250～1 200 mmol范圍內(nèi)，使用量通常不能超過（7.5%）4 ml/kg，過量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。

5.1.2 膠體溶液

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用。膠體溶液主要適用于（1）有效血容量嚴(yán)重不足的患者；（2）麻醉期間需擴(kuò)充血容量的患者。人工膠體主要有：明膠和羥乙基淀粉。

① 明膠

由牛膠原水解而制成。改良明膠具有擴(kuò)容效能，血漿半衰期2～3小時(shí)。常用4%明膠，分為琥珀明膠和尿聯(lián)明膠兩種制劑。其對(duì)凝血功能和腎功能影響較小，應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。

② 羥乙基淀粉

羥乙基淀粉由支鏈淀粉羥乙基化而制成，可有效擴(kuò)容。平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效果及安全性。

5.2 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療

重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注。重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)，術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

5.3 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（14G或16G留置針），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。

對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá)1 000～1 500 ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。

5.4 大量輸血（MBT）的處理

大量輸血的定義為3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血＞150 ml，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重枸櫞酸中毒。大量輸血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb>70 g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。

5.5 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋

Hct 0.45～0.30時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0.30達(dá)到最高。

預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Hct水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。

5.6 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)

術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要。