王天龍

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科

在過去50年，世界老年人口數(shù)量增長了3倍。中國2000年的老年人口數(shù)量為1.27億，而且以每年1000萬的數(shù)量在快速增長，預(yù)計(jì)在2020年達(dá)到2.48億，2050年達(dá)到4.3億。老年人口數(shù)量的不斷快速增長，導(dǎo)致需要手術(shù)的老年患者數(shù)量不斷增加。這種趨勢，使得在外科術(shù)種以及術(shù)式與成年人并無太多差異的情況下，麻醉醫(yī)生所實(shí)施的麻醉，既要面對由于老齡所導(dǎo)致的臟器功能衰退以及由于更多并存疾病導(dǎo)致有限臟器儲(chǔ)備功能的進(jìn)一步削減，又要面對術(shù)前并存疾病的多重藥物治療與麻醉藥物效應(yīng)的相互作用帶來的麻醉挑戰(zhàn)。

1 老年患者的術(shù)前評估

年齡超過70歲的老年患者，超過50%的患者至少會(huì)合并1種衰弱性疾患，30%會(huì)合并2種或更多種疾患。這一特征被稱為多重病理學(xué)（poly pathology），其醫(yī)學(xué)狀況比所有疾病的單一總和更要復(fù)雜。并存疾病的增加，使得入院前患者的用藥種類顯著增加，年齡在65～80歲之間的患者，每天平均用藥達(dá)3.9種，年齡超過80歲每天平均用藥達(dá)4.4種。這類患者中，30%的住院治療與藥物的不良反應(yīng)有關(guān)[1]。

在術(shù)前伴發(fā)的疾病中，70歲以上的高血壓患者高達(dá)45%～50%，是老年患者最常見的疾病，其次為冠心病（CAD），占到35%，其他常見疾患為糖尿?。?2～15%）以及慢性阻塞性肺部疾患（COPD，9%）。

老年患者遭遇的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加主要與以下三種因素有關(guān)：

（1）進(jìn)行性功能衰退以及在功能受到損害或者需求增加時(shí)能夠代償?shù)膬?chǔ)備功能出現(xiàn)減退（功能性失能速度加快，需要較長時(shí)間才能恢復(fù)至術(shù)前水平）。

（2）相關(guān)疾病（如肺或腎）與伴隨的基礎(chǔ)臟器功能衰退相疊加，應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)體液反應(yīng)會(huì)發(fā)生改變。

（3）患者遭遇藥物、麻醉以及外科創(chuàng)傷后，意外不良反應(yīng)的發(fā)生率增加（轉(zhuǎn)歸難于預(yù)測）。

對于老年患者的術(shù)前評估分為全身體能狀態(tài)的綜合評估，心臟、肺臟、腦功能以及腎臟等臟器功能的特異性評估以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

全身體能狀態(tài)的綜合評估包括麻醉醫(yī)生常用的ASA分級、MET（metabolic equiverlent）分級以及BADL（basic of daily life）和IADL（instrumental activities of daily life）。術(shù)前患者ASA分級狀態(tài)與患者圍術(shù)期的死亡率相關(guān)，ASA分級在III~V級之間圍術(shù)期死亡率分別為1.82%～4.30%，7.80%～23.0%和9.40%～50.7%。老年患者伴隨的并存疾病使多數(shù)患者的術(shù)前ASA分級處于III級以上。英國在1999～2004年進(jìn)行的高危手術(shù)人群分析表明，期間進(jìn)行的513 924例高危手術(shù)患者的平均年齡達(dá)到75歲（63～83歲），圍術(shù)期死亡率達(dá)12.3%。但是由于ASA分級缺乏個(gè)體化以及麻醉醫(yī)師認(rèn)識(shí)的偏差，很難準(zhǔn)確評估其基本功能狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)能力（exercise capacity）采用代謝當(dāng)量（METs）表達(dá)，術(shù)前運(yùn)動(dòng)能力＜4 METs，即術(shù)前僅能爬2層樓梯，意味圍術(shù)期的住院死亡率將顯著增加，其RR可達(dá)6.8。另外，老年患者術(shù)前功能狀態(tài)也與外科術(shù)后的并發(fā)癥相關(guān)，此項(xiàng)功能狀態(tài)可通過BADL和IADL進(jìn)行判定，表1列出判定的標(biāo)準(zhǔn)，以便術(shù)前評估患者的功能狀態(tài)是處于完全依賴、中度依賴和獨(dú)立，依賴程度越高，外科術(shù)后的并發(fā)癥越高[2]。

表1 BADL和IADL

表2 Goldman風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與術(shù)后心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

臟器功能的術(shù)前評估，以心臟功能的術(shù)前評估結(jié)果預(yù)測術(shù)后重大心臟并發(fā)癥的評估方法最多。Goldman分級仍然被廣泛采用，見表2 。

但是Goldman分級僅考慮病人術(shù)前的心臟功能，而未考慮其它重要臟器如大腦、腎臟、內(nèi)分泌疾病如糖尿病以及外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）被廣泛使用，其術(shù)前RCRI術(shù)前狀況與圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥密切相關(guān)（表3）。對于RCRI＞3的患者，進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，如服用beta-受體阻斷劑、給予他丁類藥物等治療措施可以有效降低圍術(shù)期心臟并發(fā)癥。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)按照手術(shù)類型對其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類（表4）。

老年患者術(shù)前合并的高危腦功能疾病或者醫(yī)學(xué)狀況是隨著老齡化需要認(rèn)真考慮的問題。術(shù)前合并的陳舊性腦梗塞、超過70%的顱腦血管狹窄病變、急性腦梗塞病史（＜1個(gè)月）、術(shù)前認(rèn)知損害、急性顱內(nèi)出血、控制不良的嚴(yán)重高血壓等，均對麻醉管理帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。不斷增加的證據(jù)表明，在上述高危狀況并存而且高齡存在的情況下，圍術(shù)期累積的長時(shí)低血壓、長時(shí)間過度通氣、急性貧血以及高危風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)均易造成大腦氧供下降，誘發(fā)缺氧性腦損害，或者遠(yuǎn)隔器官內(nèi)臟缺血誘發(fā)的炎性反應(yīng)造成腦損害。缺氧與炎性反應(yīng)可以相互轉(zhuǎn)化，而導(dǎo)致圍術(shù)期腦部損害。POCD為老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，它不但影響住院花費(fèi)、增加住院時(shí)間，而且嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，使病人正常回歸家庭與社會(huì)的能力受損，加重社會(huì)資源的消耗。以下列出老年患者POCD的高危因素（表5）[3]。

表3 改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）

表4 非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級

術(shù)后肺部并發(fā)（PPCs）癥比心臟并發(fā)癥更加常見。已經(jīng)報(bào)道的PPCs的危險(xiǎn)因素包括COPD，年齡超過65歲，NYHA分級II級以上，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征，營養(yǎng)不良，臍上手術(shù)，全身麻醉，手術(shù)時(shí)間以及急診手術(shù)。McAlister在1 055例患者的研究表明，有4項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后PPCs并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)（表6）。對于術(shù)前合并高危PPCs的患者，術(shù)前治療（如咳嗽）以及能夠滿足外科要求的區(qū)域以及外周神經(jīng)阻滯麻醉、上腹部以上部位術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、術(shù)中肺保護(hù)策略等措施，對于降低術(shù)后PPCs的發(fā)生有益[4]。

表5 老年患者POCD高危因素

表6 術(shù)前與術(shù)后PPCs發(fā)生獨(dú)立相關(guān)的參數(shù)

老年患者由于血容量減小、肌肉萎縮以及脂肪增多，同時(shí)并存的低蛋白血癥以及腎臟疾患導(dǎo)致經(jīng)腎排泌的藥物受限等，使得圍術(shù)期藥物的藥代學(xué)與藥動(dòng)學(xué)均會(huì)受到影響。術(shù)前由于并存疾病而使用的多種藥物可能對圍術(shù)期用藥造成影響，使得圍術(shù)期藥物作用判斷更加困難，因此對于給予的鎮(zhèn)靜藥物、肌肉松弛藥物加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測十分必要。術(shù)前因?yàn)榉胖醚軆?nèi)裸支架或者藥物洗脫支架常需服用阿司匹林和氯砒格雷，圍術(shù)期是否停用或者保留阿司匹林應(yīng)遵循相應(yīng)指南，以避免嚴(yán)重出血造成嚴(yán)重外科并發(fā)癥擬或支架內(nèi)廣泛血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重心臟并發(fā)癥發(fā)生。

2 老年患者麻醉監(jiān)測選擇與術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

針對老年患者，麻醉監(jiān)測應(yīng)在如下方面加以強(qiáng)化。

2.1 加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測與保溫

老年患者體溫補(bǔ)償能力嚴(yán)重衰退，麻醉以及外科造成的熱能喪失，更易造成術(shù)中低體溫的發(fā)生。低溫可能造成老年患者麻醉蘇醒延遲、免疫力下降導(dǎo)致術(shù)后傷口感染、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后寒戰(zhàn)造成全身氧供需失衡以及凝血功能損害致失血量增加等不良反應(yīng)。因此，常規(guī)體溫監(jiān)測、預(yù)防性保持體溫措施，如保溫毯、熱風(fēng)機(jī)以及加溫液體等，對于維持術(shù)中體溫至關(guān)重要。

2.2 強(qiáng)化麻醉鎮(zhèn)靜深度以及肌肉松弛程度監(jiān)測

老年患者對于鎮(zhèn)靜藥物十分敏感，個(gè)體間差異明顯，強(qiáng)化鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測對于防范麻醉過深以及術(shù)中知曉十分關(guān)鍵。肝腎功能衰退使得機(jī)體對于肌松藥物的代謝形成顯著影響，加強(qiáng)監(jiān)測因?yàn)榧∷蓺堄鄬?dǎo)致的呼吸并發(fā)癥十分必要。

2.3 針對高危心功能強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)心功能早期預(yù)警監(jiān)測

老年患者術(shù)前伴發(fā)高危心功能，借助動(dòng)脈壓力波形連續(xù)心輸出量監(jiān)測（APCO）以及經(jīng)食道超聲（TEE），對于心功能的早期異常進(jìn)行早期預(yù)警監(jiān)測與診治對于預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重心臟并發(fā)癥十分重要。APCO連同中心靜脈壓，在全麻及機(jī)械通氣下，可以完全實(shí)現(xiàn)對于心臟前負(fù)荷（SVV）、后負(fù)荷（SVRI）以及心臟收縮功能（SVI/CI）的實(shí)時(shí)監(jiān)測。確保精確診斷與精確治療，避免盲目性。

2.4 直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測對于老年高?；颊叱蔀楸匾x擇

老年患者不論區(qū)域阻滯或者全身麻醉，循環(huán)更容易出現(xiàn)嚴(yán)重波動(dòng)。實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測對于早期識(shí)別下降趨勢，及時(shí)診治十分關(guān)鍵。從而避免過長間隔的無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測，錯(cuò)過發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)，而可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。針對高危腦功能，強(qiáng)化無創(chuàng)近紅外光譜腦氧飽和度監(jiān)測

老年患者并存的術(shù)前高危腦功能因素以及術(shù)中影響腦功能的高危事件，強(qiáng)調(diào)腦氧供需平衡監(jiān)測如SctO2/rSO2等，對于防止術(shù)中腦部低灌注引起的腦部并發(fā)癥十分重要。

2.5 對于區(qū)域麻醉應(yīng)強(qiáng)化呼吸抑制的早期預(yù)警監(jiān)測（經(jīng)鼻呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測）

3 老年患者的麻醉方法選擇與麻醉管理

針對患者術(shù)前評估結(jié)果，選擇與術(shù)前臟器功能以及全身狀態(tài)相匹配的麻醉方式，對于降低麻醉并發(fā)癥十分關(guān)鍵。如術(shù)前因骨折合并墜積性肺炎接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，選擇外周神經(jīng)阻滯或者椎管內(nèi)麻醉相較全身麻醉，能夠降低PPCs的發(fā)生。

老年患者由于固有心率降低、動(dòng)靜脈血管硬化伴隨靜脈自主調(diào)節(jié)功能損害、心臟舒張功能減退和/或收縮功能降低等，術(shù)中單純依賴液體維持循環(huán)穩(wěn)定存在困難，過多液體輸注加重術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生，因此在維持術(shù)中液體平衡狀態(tài)下需要給予血管活性藥物，特別是alpha-受體激動(dòng)劑，如苯腎上腺素或者去甲腎上腺素。心肌舒張功能減退、固有心率下降以及竇房結(jié)細(xì)胞喪失和復(fù)極化速度減緩，術(shù)中對于意外事件的應(yīng)激能力降低，極易發(fā)生失代償狀況；維持術(shù)中慢心率與適當(dāng)血壓對于優(yōu)化心肌氧供需平衡、防止心律失常發(fā)生以及全身臟器氧供下降是需要遵循的原則。對于術(shù)前合并高危腦功能因素的患者，維持麻醉下血壓在平靜下基礎(chǔ)血壓水平對于防止腦部低灌注十分重要。合并術(shù)前高危肺功能患者，如果實(shí)施全身麻醉，合理的肺保護(hù)策略，如低潮氣量，較長呼氣相時(shí)間，適當(dāng)PEEP給予對于肺功能有一定益處。

對于術(shù)前合并特異性心臟疾患，如肥厚性心肌病或者肥厚性梗阻性心肌病患者，術(shù)前充分了解其病生理學(xué)對于圍術(shù)期管理至關(guān)重要。

老年患者術(shù)前多合并哮喘、氣道高反應(yīng)疾病以及多重食物、藥物等過敏病史，在麻醉開始前，給予甲波尼龍或者氫化可的松對于防范嚴(yán)重過敏并發(fā)癥具有優(yōu)勢。

4 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案個(gè)體化與術(shù)后轉(zhuǎn)歸

老年患者由于心肺功能衰退，可利用的儲(chǔ)備功能十分有限，術(shù)后疼痛，特別是上腹部以上部位疼痛，極易造成呼吸并發(fā)癥。阿片類藥物為主的病人自控靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛（PCIA）應(yīng)適當(dāng)復(fù)合弱阿片或者NSAIDs藥物，可能對于降低阿片類藥物的副作用有一定益處。病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）、病人自控外周神經(jīng)阻滯（PCPNB）鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、局部傷口連續(xù)局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛等，可以避免阿片類藥物鎮(zhèn)痛的副作用，但術(shù)前伴發(fā)的疾病如糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)病變等可能加劇神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)在使用中加以分析，權(quán)衡利弊，選擇使患者更多受益的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方法。老年腹部腸道外科手術(shù)，以局麻藥為主的PCEA對于術(shù)后腸功能的恢復(fù)十分有益，應(yīng)該加以重視。

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