田鳴 左明章 鄧曉明 趙欣 高學（執(zhí)筆）

1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科 2 衛(wèi)生部北京醫(yī)院麻醉科3 中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學整形外科醫(yī)院麻醉科

1 困難氣道的定義與分類

困難氣道定義：具有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。

1.1 困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation，DMV）

1.1.1 困難面罩通氣定義

有經驗的麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經過六次以上或超過一分鐘的努力，仍不能獲得合適的面罩通氣。

1.1.2 面罩通氣分級

根據通氣的難易程度將面罩通氣分為四級[1-2]，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣（見表1）。喉罩的應用可改善大部分困難面罩通氣問題。

1.2 困難氣管插管 （Difficult Intubation，DI）

1.2.1 困難喉鏡顯露

直接喉鏡經過三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分。

1.2.2 困難氣管插管

無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要三次以上努力。

隨著可視喉鏡在臨床的普及，困難喉鏡顯露的發(fā)生率顯著下降，但是可視喉鏡下氣管插管的難度相對增加了。

1.3 根據有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。

1.3.1 非緊急氣道

僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。

1.3.2 緊急氣道

只要發(fā)生了困難面罩通氣無論是否合并困難氣管插管的情況。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數病人會發(fā)生“既不能插管也不能通氣”（CICV）的緊急情況，可導致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴重后果。

1.4 根據麻醉前的氣道評估情況將困難氣道分為已預料的困難氣道和未預料的困難氣道。

1.4.1 已預料的困難氣道

包括明確的困難氣道和可疑的困難氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴重燒傷疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，后者為僅評估存在困難危險因素者。明確的困難氣道采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉，可疑的困難氣道可采用保留自主呼吸的淺全麻。對已預料的困難氣道病人，最重要的是維持病人的自主呼吸，預防發(fā)生緊急氣道。

表1 面罩通氣分級a

1.4.2 未預料的困難氣道

評估未發(fā)現困難氣道危險因素的病人，其中極少數于全麻誘導后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應對措施。

2 困難氣道的預測與評估

大約90% 以上的困難氣道病人可以通過麻醉前評估發(fā)現，因此麻醉前必須對病人是否存在困難氣道進行評估。常見的困難氣道的預測與評估指標見表2。

其他提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應性降低、頸短粗、孕婦、燒傷、會厭炎、類風濕性關節(jié)炎以及肢端肥大癥等。這些方法預測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預測所有的困難氣道，在臨床上應綜合應用。

3 建立氣道的工具和方法

用于困難氣道的工具和方法有百余種之多，我們推薦最常用和公認的幾種。將這些工具和方法分為處理非緊急氣道和緊急氣道的工具和方法。處理非緊急氣道的目標是無創(chuàng)，而處理緊急氣道的目的是挽救生命。麻醉醫(yī)師應遵循先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則建立氣道。

3.1 非緊急無創(chuàng)方法 可分為喉鏡、經氣管導管和喉罩三類（見表4）。

3.2 非緊急有創(chuàng)方法

包括逆行氣管插管和氣管切開術，兩者都需要數分鐘以上的時間。逆行氣管插管創(chuàng)傷較小，需要專用的導絲或套裝。氣管切開術有專用工具套裝，采用鋼絲引導和逐步擴張的方法，創(chuàng)傷雖比手術切開小，但仍大于其他建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，只用于必須的病人。

3.3 緊急無創(chuàng)方法

發(fā)生緊急氣道時要求迅速解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。常用的緊急無創(chuàng)氣道工具和方法見表5。

表3 喉鏡顯露分級（C-L分級）

表2 困難氣道的預測與評估指標

表4 常用的非緊急無創(chuàng)氣道工具和方法

表5 常用的緊急無創(chuàng)氣道工具和方法

3.4 緊急有創(chuàng)方法

環(huán)甲膜切開術，如Quicktrach套裝，可在數秒內快速完成環(huán)甲膜切開術，創(chuàng)傷較環(huán)甲膜穿刺大，導管內徑達4.0 mm，直接連接簡易呼吸器或麻醉回路進行通氣。操作雖然簡便，但必須事先在模型上接受過訓練才能迅速完成。

4 困難氣道處理流程

困難氣道處理流程是根據麻醉前對氣道評估的結果判斷氣道的類型，再依據氣道類型選擇麻醉誘導方式；根據面罩通氣分級和喉鏡顯露分級決定通氣和建立氣道的方法，無創(chuàng)方法優(yōu)先；在處理過程中判斷每步的效果并決定下一步方法，直到確保病人安全。按照困難氣道處理流程圖[5-7]有目的、有準備、有步驟地預防和處理將顯著增加病人的安全性（見下圖）。

麻醉誘導前每個病人都應常規(guī)預充氧，以延長呼吸暫停至缺氧的臨界時間，提高處理困難面罩通氣病人的安全性。預充氧可采用潮氣量呼吸法或深呼吸法，目標是使呼出氣氧濃度（FetO2）達到90%。

5 注意事項

5.1 麻醉醫(yī)師應當在平時培訓和掌握多種困難氣道工具和方法。處理困難氣道時，要選擇自己最熟悉的技術。困難氣道處理常常需要兩種工具或方法聯(lián)合使用。

5.2 麻醉前應確定建立氣道的首選方案和至少一個備選方案，首選方案失敗時迅速采用備選方案，首選無創(chuàng)方法。

5.3 在困難氣道處理的整個過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測病人的SpO2變化，當其下降至90% 前就要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標。

5.4 發(fā)生緊急氣道時往往人員和工具準備不足，應立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助。困難面罩通氣的病人，繼續(xù)行雙人最大努力通氣的同時盡快置入喉罩，沒有喉罩時立即由現場相對有經驗的麻醉醫(yī)師用喉鏡插管一次（不可反復試）[6，8]。

5.5 插管成功的鑒別以肉眼、纖維支氣管鏡下或可視喉鏡下看見氣管導管進入聲門來確定，隨后還需采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測再確認。

5.6 插管失敗后，要避免同一個人采用同一種方法反復操作的情況，應當及時分析，更換思路和方法或者更換人員和手法。動作要輕柔，要有微創(chuàng)意識。反復三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術也是必要的處理方法，待總結經驗并充分準備后再次處理。

5.7 每個麻醉科要根據本科的人員和設備情況，按照上述困難氣道處理的思路，準備好本科室的緊急和非緊急氣道工具，制定出本科室的簡便可行的處理流程，平時認真培訓熟練掌握，以便遇到困難氣道時能及時無誤地處理。

[1] Han R, Tremper KK, Kheterpal S, et al.Grading scale for mask ventilation[J].Anesthesiology, 2004, 101: 267.

[2] Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al.Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation[J].Anesthesiology, 2006, 105:885-891.

[3] Langeron O, Masso E, Huraux C, et al.Prediction of difficult mask ventilation[J].Anesthesiology, 2000, 92: 1229-1236.

[4] Yildiz TS, Solak M, Toker K.The incidence and risk factors of difficult mask ventilation[J].J Anesth, 2005, 19: 7-11.

[5] 中華醫(yī)學會麻醉學分會.困難氣道管理專家共識[J].臨床麻醉學雜志, 2009,25: 200-203.

[6] Practice guidelines for management of the difficult airway.A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology, 1993, 78: 597-602.

[7] Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology, 2003, 98: 1269-1277.

[8] El-Orbany M, Woehlck HJ.Difficult mask ventilation[J].Anesth Analg,2009, 109: 1870-1880.