姚尚龍

1 妊娠期生理改變

1.1 心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)

（1）孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。

（2）血漿容量的增加大于血細(xì)胞的增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。

（3）妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。

（4）第一產(chǎn)程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可增加20%左右，第二產(chǎn)程時孕婦屛氣動作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量，加重心臟負(fù)擔(dān)。心排血量在產(chǎn)后最初階段達峰值，可超出產(chǎn)前值80%～100%。

（5）剖宮產(chǎn)時，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。

1.2 呼吸系統(tǒng)

（1）在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20%，使孕婦氧的儲存能力明顯減少。同時由于孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20%。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供。

（2）妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管時操作容易引起粘膜出血，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要?。?.0～7.0 mm），盡量避免經(jīng)鼻吸痰。

1.3 消化系統(tǒng)

孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)按飽胃處理。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)

（1）妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30%～40%。

（2）由于孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。

1.5 其他系統(tǒng)的改變

（1）孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)代謝率增加。

（2）孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。

（3）孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的作用。

2 麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而神經(jīng)肌肉阻滯藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。

2.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥

2.1.1 哌替啶

（1）用法：肌注50～100 mg或靜脈25～50 mg，有較好的鎮(zhèn)痛效果。

（2）作用高峰：肌注后40～50分鐘或靜注后5～10分鐘。

（3）作用時間：一般為3～4小時。

（4）哌替啶對新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經(jīng)行為能力評分降低。用于分娩鎮(zhèn)痛時，應(yīng)在胎兒娩出前1小時內(nèi)或4小時以上給藥。

2.1.2 芬太尼

（1）用法：常用劑量為肌注50～100 ug或靜脈25～50 ug。

（2）作用高峰：靜脈注藥后3～5分鐘。

（3）作用時間：30～60分鐘。

（4）芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納洛酮的使用率明顯升高。

（5）目前最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。

2.1.3 嗎啡

因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代。

2.1.4 瑞芬太尼

瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3 min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時間還短，需要進一步的證明。

2.1.5 布托啡諾和納布啡

2 mg布托啡諾或10 mg納布啡對呼吸的抑制作用和10 mg嗎啡的作用相當(dāng)。臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有特別的優(yōu)點。

2.1.6 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多

曲馬多主要作用于 受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，對呼吸循環(huán)的影響輕微。

曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4～6小時，適合于分娩鎮(zhèn)痛。分娩時，100 mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有明顯不良影響。注意：對孕婦安全性尚不明確，應(yīng)權(quán)衡利弊慎用。

2.2 鎮(zhèn)靜安定藥

2.2.1 安定

（1）用于分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮

（2）容易通過胎盤，靜脈注射10 mg在30～60秒內(nèi)或肌肉注射10～20 mg在3～5分鐘內(nèi)即可進入胎兒。

（3）在新生兒的半衰期較長，可能導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激反應(yīng)的損害。

2.2.2 咪噠唑侖

（1）可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚。

（2）無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。

（3）有一定的呼吸抑制，對血流動力學(xué)也有影響。只用于不適用硫噴妥鈉全麻誘導(dǎo)的病人。

2.2.3 氯丙嗪和異丙嗪

（1）主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。

（2）臨床上多與哌替啶聯(lián)合使用。異丙嗪是產(chǎn)科最常使用的吩噻嗪類藥物。

2.3 全身麻醉藥

2.3.1 硫噴妥鈉

（1）是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。

（2）全麻時靜脈注射4～7 mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒沒有明顯的影響。大劑量硫噴妥鈉（＞7 mg/kg）可能抑制新生兒呼吸。

2.3.2 氯胺酮

（1）用法：靜脈1～1.5 mg/kg，不超過2 mg/kg。

（2）對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。

2.3.3 異丙酚

（1）為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快，維持時間短，蘇醒迅速。

（2）可透過胎盤，大劑量使用（＞2.5 mg/kg）可抑制新生兒呼吸。

（3）異丙酚用于剖腹產(chǎn)時，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時間抑制，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。

2.3.4 依托咪酯

（1）靜脈注射0.2～0.3 mg/kg可用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。

（2）可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的孕婦。

2.4 肌肉松弛劑

（1）臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。

（2）琥珀酰膽堿用于全麻誘導(dǎo)時的劑量為1.0～1.5 mg/kg。

（3）當(dāng)琥珀酰膽堿有禁忌時，可用羅庫溴銨作快誘導(dǎo)，劑量為0.6～1.2 mg/kg。

2.5 吸入麻醉藥

2.5.1 氧化亞氮

（1）可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持。

（2）可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。

（3）可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。

（4）使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。

（5）麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。

2.5.2 安氟烷、異氟烷和七氟烷

（1）對宮縮的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞異氟烷。

（2）產(chǎn)科全麻時，用50%的氧化亞氮復(fù)合低濃度強效麻醉藥（0.5 MAC 吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。

2.6 局部麻醉藥

2.6.1 利多卡因

（1）多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。

（2）利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥。

2.6.2 布比卡因

（1）低濃度時有明顯的運動－感覺神經(jīng)阻滯分離的特點。

（2）常用于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

（3）分娩鎮(zhèn)痛：0.062 5%～0.125%布比卡因＋1～2 ug/ml的芬太尼。

（4）布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。產(chǎn)科麻醉禁用0.75%布比卡因。

2.6.3 羅哌卡因

（1）低濃度時運動－感覺神經(jīng)阻滯分離的特點更明顯。

（2）常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其用法為0.075%～0.125%羅哌卡因＋1～2 ug/ml的芬太尼，以0.1%羅哌卡因＋1 ug/ml的芬太尼較為常用，其對運動神經(jīng)的影響比布比卡因更小，對母嬰安全可靠。

（3）羅哌卡因的心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。

2.6.4 左旋布比卡因

（1）為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。

（2）擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相當(dāng)。

2.6.5 2-氯普魯卡因

（1）是一種酯類局麻藥，其特點為起效迅速，作用時間短暫。

（2）水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，且不能通過胎盤，可安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。

（3）主要應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的誘導(dǎo)。由于其代謝迅速，因此不太適合用于硬膜外麻醉的麻醉維持。氯普魯卡因會導(dǎo)致在其后硬膜外給予的布比卡因、芬太尼或嗎啡作用減弱。

（4）蛛網(wǎng)膜下腔給予2-氯普魯卡因可能會引起蛛網(wǎng)膜炎，應(yīng)該引起注意。

3 剖宮產(chǎn)的麻醉

3.1 麻醉前的評估

（1）病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史。

（2）體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部的體格檢查。

（3）術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型交叉檢查。

（4）預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：

① 擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲至少6小時。

② 麻醉前口服0.3 M枸櫞酸鈉30 ml、或30 min前靜注或口服H2受體拮抗劑。

③ 避免術(shù)中深度鎮(zhèn)靜。

（5）實施麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。

（6）對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組成員之間應(yīng)有溝通和交流。

3.2 剖宮產(chǎn)的麻醉注意事項

（1）妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。

（2）麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。麻醉師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道的插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢，必要時行手術(shù)切開建立人工氣道。

（3）麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時（如子宮破裂，大出血及嚴(yán)重胎盤早剝等），首選全麻。

（4）腰麻時，應(yīng)選擇鉛筆尖脊髓麻醉針，以降低頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）應(yīng)保持子宮左側(cè)臥位直到胎兒取出為止。

（6）麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。

（7）麻黃素和去氧腎上腺素為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。

（8）在頑固性出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行侵入性血流動力學(xué)檢測。

3.3 麻醉方法

3.3.1 硬膜外麻醉

優(yōu)點：麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。

缺點：可切開皮膚所需時間較長；可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。

麻醉實施與管理：

（1）麻醉前常規(guī)開放靜脈通道，給予預(yù)防性輸液。

（2）復(fù)核病人的血小板以及凝血功能情況。（3）穿刺點選擇L1～L2或L2～L3間隙。

（4）硬膜外穿刺成功后置入導(dǎo)管3～5 cm。

（5）操作完成后，產(chǎn)婦采用向左側(cè)傾斜30度體。位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30度，以預(yù)防仰臥位低血壓的發(fā)生。

（6）硬膜外給予試探劑量（1%利多卡因3～5 ml），觀察5 min。

（7）麻醉藥一般選擇1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因，在緊急剖宮產(chǎn)時可用3% 2-氯普魯卡因。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少1/3。在局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（50～100 ug）能提供更完善的麻醉效果。

（8）麻醉平面應(yīng)達到T8以上，T6以下。

（9）硬膜外麻醉局麻藥用量較大，應(yīng)警惕局麻藥中毒等不良反應(yīng)。具體預(yù)防措施包括注藥前回抽，給予試探劑量，并選擇較為安全的局麻藥，如利多卡因、2-氯普魯卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因等。

3.3.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

優(yōu)點：起效迅速、麻醉成功率高。局麻藥用量小，無麻藥中毒風(fēng)險，通過胎盤進入胎兒的藥量少。缺點：麻醉時間有限；產(chǎn)婦容易出現(xiàn)低血壓。麻醉實施與管理：

（1）麻醉前，靜脈預(yù)先給予一定量的液體。

（2）準(zhǔn)備好麻黃素、去氧腎上腺素等。

（3）于L2-3或L3-4間隙穿刺。

（4）常用藥物為高比重的布比卡因，一般用0.75%布比卡因10 mg，有效時間為1.5-2 h。

（5）操作完成后，產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，以預(yù)防低血壓的發(fā)生。

3.3.3 聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔阻滯（CSE）

優(yōu)點：

（1）起效迅速，阻滯完善，且能任意延長麻醉時間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越廣泛；

（2）管內(nèi)針技術(shù)避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的機會；

（3）筆尖式針芯對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏，使CSE的頭痛等并發(fā)癥大大降低。

缺點：

（1）由于首先使用了腰麻，因此無法測試硬膜外導(dǎo)管是否進入蛛網(wǎng)膜下腔。

（2）經(jīng)由硬膜外給藥時局麻藥可能通過硬脊膜上小孔擴散進入蛛網(wǎng)膜下腔或置管進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉。對以上潛在的問題應(yīng)該引起高度重視，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

麻醉實施與管理：

（1）于L2-3或L3-4間隙穿刺。

（2）硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后緩慢注入10 mg左右布比卡因。

（3）拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，需要時從硬膜外給藥。

（4）CSE麻醉時，應(yīng)當(dāng)注意孕婦的血壓波動。麻醉之前一定要開放靜脈通道，預(yù)防性輸液。

（5）操作完成后，產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，以預(yù)防低血壓的發(fā)生。

3.3.4 全身麻醉

適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)。

優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生。

缺點：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時可能有術(shù)中知曉。

麻醉實施與管理：

（1）檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史、過敏史、是否有出凝血紊亂以及禁食情況等。

（2）檢查靜脈通道是否通暢。

（3）飽胃病人誘導(dǎo)前可口服0.3M枸櫞酸鈉30ml防止誤吸肺炎。

（4）監(jiān)測措施包括心電圖、血壓、氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳監(jiān)測。做好困難氣道插管的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好吸引器、短柄喉鏡，6.0～7.0號氣管導(dǎo)管以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。

（5）插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或快速順序誘導(dǎo)。

（6）誘導(dǎo)前吸純氧3～5 min，或深吸氣5～8次。

（7）手術(shù)的各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。

（8）采用快速順序誘導(dǎo)：靜脈注射4mg/kg硫噴妥鈉（異丙酚2～2.5 mg/kg）加1 mg/kg琥珀膽堿。如果血流動力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3 mg/kg依托咪酯或者1～2 mg/kg氯胺酮加1～1.5 mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨1.0 mg/kg。

（9）一旦病人意識消失，由麻醉助手以3 kg壓力向頸椎椎體壓迫環(huán)狀軟骨直至插管成功，打好密封的氣囊。

（10）當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開始手術(shù)。麻醉維持可采用50%的氧化亞氮復(fù)合0.5 MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。

（11）避免過度通氣。

（12）胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加咪達唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。

（13）手術(shù)結(jié)束時，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進行拮抗，病人清醒后拔管。

3.4 高危妊娠產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理

3.4.1 前置胎盤和胎盤早剝

3.4.1.1 麻醉前準(zhǔn)備

（1）評估術(shù)前循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。

（2）術(shù)前檢查：除血、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。

（3）警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。

3.4.1.2 麻醉選擇和管理

麻醉選擇：

（1）如果母體、胎兒情況尚好，可選用椎管內(nèi)阻滯。

（2）凡母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，首選全身麻醉。

（3）如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，應(yīng)選擇全身麻醉。

麻醉管理：

（1）全麻誘導(dǎo)注意事項同上。

（2）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對應(yīng)處理。

（3）防治DIC：胎盤早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。對懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時，可預(yù)防性的給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀等。

3.4.2 妊娠高血壓綜合征的麻醉

妊娠高血壓綜合征分類：（1）妊娠水腫；（2）妊娠高血壓；（3）妊娠蛋白尿；（4）先兆子癇；（5）子癇

重度妊高征（包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產(chǎn)中止妊娠。

3.4.2.1 麻醉選擇：根據(jù)患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全。

（1）對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)椎管內(nèi)麻醉。

（2）對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行椎管內(nèi)麻醉，考慮選擇全身麻醉。

3.4.2.2 麻醉管理

（1）術(shù)前針對疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進行全面評估，完善相關(guān)檢查。

（2）術(shù)前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。

（3）病人術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如果硫酸鎂血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使兒茶酚胺消耗，低血壓時對升壓藥不敏感等等。

（4 ）有凝血功能異常的病人，禁忌實行椎管內(nèi)麻醉。

（5）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度。

（6）重度先兆子癇或子癇時，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎功能不全，肺水腫，腦出血，凝血障礙甚至DIC，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，及時進行對癥處理。胎兒娩出后準(zhǔn)備搶救。

（7）圍麻醉期加強監(jiān)護，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理。

3.4.3 羊水栓塞

3.4.3.1 病理生理特點

過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

3.4.3.2 臨床表現(xiàn)

突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷，休克、DIC。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。

3.4.3.3 診斷

主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），但不能等待檢查結(jié)果再進行處理以失去搶救時機。

3.4.3.4 搶救措施

（1）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等。

（2）控制呼吸、充分給氧。

（3）解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等。

（4）抗休克，包括擴充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等。

（5）防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等。

（6）預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當(dāng)使用利尿劑。

（7）產(chǎn)科及其他支持對癥處理。

4 分娩鎮(zhèn)痛

目前，椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。在分娩鎮(zhèn)痛開始前，應(yīng)該做好處理并發(fā)癥及搶救的準(zhǔn)備：阿片類藥物的并發(fā)癥主要包括瘙癢、惡心及呼吸抑制等：椎管內(nèi)阻滯的并發(fā)癥包括低血壓、全身中毒反應(yīng)及全脊麻等。

4.1 椎管內(nèi)阻滯的時機

椎管內(nèi)阻滯的時機并不影響剖宮產(chǎn)率，只要產(chǎn)婦有需求，就可以開始進行椎管內(nèi)阻滯。

4.2 椎管內(nèi)阻滯的藥物及其濃度

目前局麻藥多選擇羅哌卡因或布比卡因，濃度在0.062 5 %～0.125%之間，再復(fù)合一定劑量的阿片類藥（如芬太尼1 μg/ml～2 μg/ml，舒芬太尼0.15 μg/ml～1 μg/ml）。羅哌卡因或布比卡因的濃度超過0.125%將會引起明顯的運動神經(jīng)阻滯，增加器械助產(chǎn)率，不建議使用。

4.3 分娩鎮(zhèn)痛的實施

4.3.1 病人的準(zhǔn)備

（1）建立有效的靜脈通道，適當(dāng)靜脈補液；

（2）復(fù)核病人的血小板以及凝血功能情況；

（3）整個產(chǎn)程保證有專門的助產(chǎn)士；

（4）心電監(jiān)護并記錄下基礎(chǔ)生命體征，有條件狀況下持續(xù)胎心監(jiān)護；

（5）保持子宮左旋，即使在平臥位也保持子宮左旋。

（第一產(chǎn)程平面需求在T10～L1，第二產(chǎn)程平面需求為S2～S4）

4.3.2 硬膜外阻滯

（1）L2-3或L3-4穿刺進針，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm；

（2）硬膜外給予試探劑量（1%利多卡因3～5 ml），確定成功后接病人自控鎮(zhèn)痛泵；

（3）首劑8～10 ml，維持量5～6 ml/h，追加量4～6 ml，鎖時15～30 min，可根據(jù)病人情況增減。病人鎮(zhèn)痛不足時可自己按PCA按扭，根據(jù)自己的需要給藥；

（4）評估病人的疼痛程度，直至達到效果滿意，如果20 min之后仍不滿意，則應(yīng)該考慮其他因素，例如：產(chǎn)程進展程度、硬膜外導(dǎo)管脫落、膀胱充盈、需要更大的藥物劑量。

4.3.3 聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外阻滯

腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）起效快、鎮(zhèn)痛良好而且鎮(zhèn)痛時間可任意延長。

（1）硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后推入少量麻醉劑（阿片類復(fù)合少量局麻藥）；

（2）拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的時間已過、病人自感疼痛時，再從硬膜外持續(xù)輸入低濃度的局麻藥鎮(zhèn)痛；

（3）蛛網(wǎng)膜下腔給藥一般為阿片類結(jié)合小劑量的局麻藥。阿片類一般選擇15ug～25 ug芬太尼或8 ug～10 ug舒芬太尼，局麻藥一般用1.5 mg～2.5 mg左旋布比卡因或羅哌卡因。1.25 mg左右的布比卡因是一個較好的選擇；

（4）搔癢是CSE的最常見的并發(fā)癥，常用的處理措施是靜脈用5～10 mg的地塞米松。

4.4 分娩鎮(zhèn)痛不全及并發(fā)癥的判斷和處理

4.4.1 分娩鎮(zhèn)痛不全的判斷

（1）檢測雙側(cè)的麻醉阻滯平面（感覺和運動）；

（2）檢查硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵之間的連接，確定硬膜外導(dǎo)管的位置，保證鎮(zhèn)痛泵處于工作狀態(tài)；

（3）詢問病人是否使用過追加劑量。

4.4.2 第一產(chǎn)程時阻滯平面低于T10

（1）給予6～8 ml藥物，15 min內(nèi)檢查麻醉平面：如果平面上升，但仍然低于T10，可以考慮再次給予6～8 ml藥物；

（2）考慮增大藥物的持續(xù)劑量。

4.4.3 兩次推注劑量以后平面仍然低于T10

（1）給予6 ml濃度為0.25%布比卡因，15 min后檢查平面；

（2）將芬太尼50～100 g用鹽水稀釋為6 ml，以替代0.25%布比卡因。

4.4.4 上述處理之后病人仍然感到持續(xù)不適

（1）硬膜外導(dǎo)管是否移位（可以用1%利多卡因試探）；

（2）增大持續(xù)輸注劑量；

（3）考慮重新進行硬膜外置管。

4.4.5 第二產(chǎn)程時骶部阻滯不全

（1）病人行60～90度斜坡臥位，并給予6 ml濃度為0.25%布比卡因；

（2）如果上述措施仍然不能滿足需求，芬太尼100 g用鹽水稀釋為6 ml，硬膜外給藥，注意不能用于胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦。

4.4.6 低血壓

定義為收縮壓低于100 mmHg，或者下降幅度超過病人基礎(chǔ)血壓的20%。

（1）如果母體已經(jīng)左側(cè)臥位，靜脈給予5～15 mg麻黃素（子癇前期及其他高血壓疾病患者慎用）；靜脈去氧腎上腺素40 g。

（2）如果母體血壓正常，但胎心不穩(wěn)定，靜脈給予5 mg麻黃素（子癇前期及其他高血壓疾病患者慎用）；靜脈去氧腎上腺素40 g，母體面罩給予100%純氧，進一步加強子宮左旋，測量母體的感覺平面，加快靜脈補液。

4.5 椎管內(nèi)阻滯對子宮收縮的影響

硬膜外給局麻藥（特別是首劑）后子宮收縮力會出現(xiàn)一定程度的下降，其下降的程度和局麻藥的濃度、劑量以及給藥的快慢都有一定關(guān)系。但是椎管內(nèi)阻滯引起的子宮收縮力減弱可以用催產(chǎn)素來糾正。

4.6 椎管內(nèi)阻滯對分娩方式的影響

椎管內(nèi)阻滯不影響分娩的第一、二產(chǎn)程，不影響自然分娩、器械助產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率，對母嬰無影響，是一項安全有效的分娩鎮(zhèn)痛措施。

4.7 分娩鎮(zhèn)痛的管理

麻醉醫(yī)師在分娩鎮(zhèn)痛的管理中起著非常重要的作用，不僅保障母嬰的安全，還要參與分娩的過程。（1）積極預(yù)防椎管內(nèi)阻滯可能的并發(fā)癥（如低血壓，全身中毒反應(yīng)，全脊麻等），在心理、物質(zhì)和技術(shù)上作好充分的準(zhǔn)備。（2）在保證產(chǎn)婦滿意鎮(zhèn)痛的前提下，使用最低濃度的局麻藥（如羅哌卡因等），盡量減少對分娩輔助肌肉的影響。（3）加強對椎管內(nèi)阻滯后子宮收縮的監(jiān)測，積極使用催產(chǎn)素。催產(chǎn)素的使用能完全預(yù)防椎管內(nèi)阻滯引起的子宮收縮力一過性的降低。（4）積極的產(chǎn)程管理。