馬本仲

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌科，云南昭通657000）

糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂在1型、2型糖尿病均普遍存在，特別是肥胖2型糖尿病。控制血脂代謝紊亂，與控制血糖同等重要。糖尿病患者血脂升高，引起動(dòng)脈粥樣硬化，易形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD），有糖尿病者患冠心病的概率是無糖尿病者的2～4倍，有學(xué)者認(rèn)為糖尿病可視為糖脂病[1,2]。因此，如何正確地干預(yù)和治療糖尿病血脂紊亂，使糖尿病患者的空腹血糖及餐后2h血糖控制良好，血壓控制達(dá)標(biāo)（130/80mmHg），在臨床工作中值得重視。

1 糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)

1型、2型糖尿病均常合并有血脂異常。未經(jīng)治療的1型糖尿病患者常見甘油三酯（TG）升高，這是缺乏胰島素而引起脂肪酶活性增加，產(chǎn)生了大量的游離脂肪酸[3]。由于脂肪酶活性降低，使甘油三酯（TG）在周圍脂肪組織清除減少，從而產(chǎn)生高甘油三酯（TG）血癥，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，隨著血糖的良好控制，血脂異常也得到逐步改善，甚至恢復(fù)正常。

2型糖尿病的脂蛋白異常表型與家族性混合型高脂血癥極為相似，特別是肥胖2型糖尿病，其血脂異常不能通過血糖控制而得到糾正。其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗密切相關(guān)，胰島素抵抗時(shí)肌肉組織對(duì)糖的利用障礙，但由于游離脂肪酸在2型糖尿病患者中不能轉(zhuǎn)化為酮體而是作為一種原料使極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯、膽固醇在肝臟合成增加。同時(shí)脂蛋白脂酶（LPL）活性和LDL受體功能減退或負(fù)荷加重，從而導(dǎo)致富含TG脂蛋白清除時(shí)間延長(zhǎng)，膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CETP）作用時(shí)間延長(zhǎng)，加速了HDL、LDL的膽固醇與VLDL和乳糜微粒（CM）間的甘油三酯交換，使HDL-TG增加，為肝臟甘油三酯脂酶（HTGL）提供底物同時(shí)，此酶的活性在2型糖尿病患者亦增加，所以HDL中的膽固醇成分降低和sLDL濃度升高[3]。

2 當(dāng)今降脂治療的熱點(diǎn)

美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第三次報(bào)告指南（ATPⅢ）于2002年5月已正式發(fā)表，其治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞與病理研究、流行病學(xué)調(diào)查和高膽固醇血癥相關(guān)基因等方面的研究均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因[3]。近年來發(fā)表的臨床試驗(yàn)支持降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性，在ATPⅢ中糖尿病為冠心病等危癥[4]，LDL-C必須控制在目標(biāo)值2.6mmol/L（100mg/dL）以下，指南中明確指出患者入院24h內(nèi)測(cè)定血脂，采用治療性生活方式改變（TLC）治療的起始值是：LDL-C≥130mg/dL時(shí)開始使用降脂藥物治療[4]。血脂異常一般指總膽固醇（TC）、TG、LDL-C升高，HDL-C降低。Framingham研究對(duì)男性人群隨訪25年，發(fā)現(xiàn)LDL-C水平和CHD的發(fā)生強(qiáng)烈相關(guān)，LDL-C增加10%，則CHD事件增加20%，CHD死亡幾乎完全決定于LDL-C的水平[5]。近年來血脂異常發(fā)生率上升，估計(jì)中國(guó)有3億人患血脂異常，血脂異常的危害主要是引起心、腦、腎及肢體血管的動(dòng)脈粥樣硬化，而致血栓梗死，其中最為直接和主要的是血脂異常導(dǎo)致冠心病，ATPⅢ中糖尿病為冠心病等危癥，盡管目前將冠心病與糖尿病互稱為等危癥依據(jù)尚不充分，但兩者同為代謝綜合征中的組分，在相當(dāng)大的程度上為同源病[6]。因此，有效地治療血脂紊亂比控制血壓、血糖的增高更重要，血脂控制到目標(biāo)值，能使糖尿病患者的血糖、血壓控制良好。目前認(rèn)為糖尿病首位致死原因是CHD，可高達(dá)50%～70%?；A(chǔ)和臨床研究都提示脂代謝異常造成FFA持續(xù)升高，是糖尿病發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因子之一[6]。脂毒性除了對(duì)糖尿病并發(fā)癥形成有害外，對(duì)糖尿病本身的發(fā)生及β-細(xì)胞功能進(jìn)一步喪失有嚴(yán)重作用。因此，控制糖尿病脂代謝紊亂至關(guān)重要。

3 肥胖2型糖尿病血脂紊亂的治療

肥胖、體力活動(dòng)不足是2型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，肥胖存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，在肥胖者中，中心型肥胖是促發(fā)2型糖尿病的一個(gè)重要因素。中心型肥胖即腹型肥胖，腹內(nèi)脂肪與全身脂肪的比值升高，內(nèi)臟脂肪蓄積引發(fā)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖清除率明顯降低，促進(jìn)胰島素抵抗，導(dǎo)致脂代謝紊亂和高血壓[7]。因此，控制肥胖2型糖尿病的血脂紊亂，對(duì)更好地控制糖尿病患者的血糖、血壓有很大的益處。

2001年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）有關(guān)糖尿病指南提出，成人糖尿病患者理想的LDL-C＜2.6mmol/L，HDL-C＞1.15mmol/L，TG＜2.3mmol/L。對(duì)無心血管病、無周圍血管病的糖尿病患者，當(dāng)LDL-C＞2.6mmol/L時(shí)，進(jìn)行生活方式干預(yù)療法，若LDL-C＞3.4mmol/L，則應(yīng)進(jìn)行藥物治療。對(duì)于已有心血管疾病的糖尿病患者LDL-C＞2.6mmol/L時(shí)，就應(yīng)開始藥物降脂治療[8]。而在ATPⅢ中指出糖尿病視為冠心病等危癥，屬“第一類危險(xiǎn)因子”，其10年內(nèi)發(fā)生冠心病事件的慨率＞20%。對(duì)糖尿病的血脂干預(yù)制定了更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，要求TC＜4.16mmol/L、LDL-C＜2.6mmol/L、TG＜3.9mmol/L、HDL-C＞1.17mmol/L（女性＞1.43mmol/L）。按照上述方案，肥胖2型糖尿病的血脂紊亂應(yīng)使 LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL），在控制糖尿病的同時(shí)應(yīng)用降脂治療。1999年北歐公布的4S（scandinavian simvastatin survival study）試驗(yàn)結(jié)果，揭開了調(diào)脂藥物干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化漫長(zhǎng)研究歷程的嶄新一頁，證實(shí)對(duì)患CHD且TC在5.5～8.0mmol/L，采用辛伐他?。ㄊ娼抵?0～40mg/d治療，并平均隨訪5.4年后結(jié)果顯示，顯著降低了總死亡率、冠心病死亡率，減少了患者對(duì)血管重建術(shù)的需要。因此，使用他汀類（辛伐他汀）藥物治療將LDL-C降至ATPⅢ確定的目標(biāo)值2.6mmol/L（100mg/dL）以下是安全的。盡管他汀類中西立伐他汀因引起致死性橫紋肌溶解癥多于同類其他他汀藥物被撤市，但其他的他汀類藥物的安全性不但在臨床試驗(yàn)中，而且在上市后均獲得證實(shí)。

綜上所述，按照ATPⅢ指南所要求的目標(biāo)水平2.6mmol/L，治療肥胖2型糖尿病血脂紊亂首選他汀類（辛伐他汀、舒降之）20～40mg，1次/晚，治療后可盡量達(dá)到控制血脂紊亂，從而使糖尿病的血壓、血糖控制良好。

4 血脂紊亂干預(yù)治療的臨床意義

血脂紊亂的干預(yù)治療，首選進(jìn)行生活方式的干預(yù)，限制進(jìn)食高脂飲食，進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉，減低體重，預(yù)防從IGT到糖尿病的轉(zhuǎn)化。預(yù)防研究的結(jié)果有重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)意義。生活質(zhì)量的改善，導(dǎo)致生活方式的顯著變化，例如熱量攝入增加，汽車等交通工具的廣泛使用，體力活動(dòng)的減少等[9]。進(jìn)行有效的干預(yù)預(yù)防治療，比治療糖尿病、冠心病后血脂紊亂更為重要。因此，生活方式干預(yù)，控制高脂飲食，有效運(yùn)動(dòng)鍛煉在新世紀(jì)的今天甚為重要。

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