董雪

（遼寧省營口市中醫(yī)院血液透析科，遼寧營口115000）

維持性血液透析（MHD）患者高血壓發(fā)生機(jī)制很多，但其最主要的三方面原因為水鈉潴留、RAAS系統(tǒng)激活以及交感神經(jīng)興奮過度。此外，貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)病變、降壓藥物的使用、尿毒癥毒素、促紅素的使用等均可影響透析患者的血壓[1]，其中50%以上患者高血壓的原因為容量依賴性高血壓。

美國ESRD人群已達(dá)30萬，其中75%的血液透析（HD）患者合并高血壓。國內(nèi)大型調(diào)查顯示，MHD患者高血壓發(fā)生率為81.5%[2]。我國有學(xué)者報道，超過75%血液透析患者在接受降壓藥物治療，但是血壓控制并不樂觀，仍有53%的患者透析前SBP≥150mmHg，17%的患者DBP≥90mmHg[3]。

心血管疾病是MHD患者的主要死亡原因，而高血壓是ESRD患者發(fā)生心血管疾病的主要危險因素[4]。血液透析患者由于長期的高血壓、貧血、甲狀旁腺亢進(jìn)、尿毒癥毒素、鋁中毒、酸中毒、動靜脈內(nèi)瘺及透析本身等因素，可以造成心臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)變化、冠狀動脈儲備功能降低、心肌間質(zhì)纖維化，造成左室肥厚以及發(fā)生各種心律失常，甚至心力衰竭、心臟猝死。研究發(fā)現(xiàn)平均動脈壓每升高10mmHg，左心室肥厚以及新生心臟疾病的發(fā)生率亦相應(yīng)增加3.9%[5]。

目前K/DOQI推薦的目標(biāo)值是透析前血壓為140/90mmHg；英國腎臟病學(xué)會推薦的目標(biāo)值是透析前血壓為140/90mmHg，透析后血壓為130/80mmHg。目前透析中心的標(biāo)準(zhǔn)血壓測量方法是在患者透析前取坐位，在非造瘺側(cè)上臂使用汞柱式血壓計測量3次血壓，取其平均值。即便如此，患者透析間期體重增加、發(fā)生睡眠窒息、伴發(fā)夜間高血壓、不能同時測量兩側(cè)上肢的血壓以及明顯的“白大衣現(xiàn)象”等仍可造成患者在透析間期和透析期間血壓較大的變化，可能提供完全不同的診斷和預(yù)后信息。ABPM是目前評價MHD患者高血壓最為準(zhǔn)確的方法。通常24h ABPM能較全面地監(jiān)測患者24h的血壓變化，尤其是能發(fā)現(xiàn)夜間血壓的改變，而夜間收縮壓和脈壓的變化是心血管疾病危險的強(qiáng)預(yù)測因子。

患者體重穩(wěn)定以及維持良好的體內(nèi)鈉平衡對于血壓控制至關(guān)重要，因此要嚴(yán)格限制鹽和水的攝入。透析間期體重增加在2.5～3.0kg之間比較理想，而實際中應(yīng)根據(jù)患者的干體重以及患者透析并發(fā)癥的情況而定。

調(diào)節(jié)透析液鈉濃度可以減輕透析中的癥狀和控制血壓。有研究結(jié)果顯示，在同樣低鈉飲食的前提下，逐漸調(diào)低透析液鈉濃度到預(yù)定值，可以取得控制高血壓的良好療效。對經(jīng)HD超濾脫水達(dá)理想干體重后血壓仍無明顯降低者，采用降低透析液電導(dǎo)度（鈉濃度）的辦法取得了良好效果。

有20%～30%的腎衰患者因定期應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素出現(xiàn)高血壓或原有的高血壓進(jìn)一步惡化。其機(jī)制包括血液黏滯度增加、內(nèi)皮素釋放、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的激活以及對腎臟阻力血管直接的血管加壓效應(yīng)。因此ESRD患者貧血沒有必要完全徹底糾正，應(yīng)定期測定血色素及紅細(xì)胞壓積，并注意觀察口唇、指甲色澤以及血液透析管路內(nèi)血液顏色，及時調(diào)整促紅素用量，防止血色素過高引起血壓升高。

降低透析液鈣離子濃度有利于血壓控制。血清離子鈣濃度降低，鈣內(nèi)流減少，從而使心肌收縮力減少并降低外周血管阻力，還可以促進(jìn)甲狀旁腺分泌，而PTH血管擴(kuò)張作用可以拮抗去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ，從而降低血壓[6]。

利尿劑很少應(yīng)用于透析患者，對于有一定殘余腎功能的患者，袢利尿劑有利于患者維持透析間期體重以及血壓的控制。

最近一項研究顯示，美國72%透析患者應(yīng)用降壓藥，其中48%的患者應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑、24%應(yīng)用ACEI、21%的患者應(yīng)用β受體阻滯劑。許多研究表明，ACEI/ARB以及β受體阻滯劑對MHD患者具有血壓以外的心血管保護(hù)作用，可以控制平均動脈壓，防止左室肥厚，顯著降低透析患者的死亡率。因此強(qiáng)調(diào)MHD患者應(yīng)使用ACEI/ARB或β受體阻滯劑以降低其心血管事件及病死率。但ACEI可以引起嚴(yán)重的高鉀血癥、增加對透析膜的過敏反應(yīng)和加重貧血，限制了ACEI類藥物在透析患者中的應(yīng)用。

對頑固性和難以控制的伴高血壓的透析患者應(yīng)加用更強(qiáng)有力的降壓藥物，如血管擴(kuò)張劑和α受體阻斷劑。

總之，MHD患者高血壓發(fā)生涉及眾多機(jī)制，其中容量擴(kuò)張是首要的原因，對患者進(jìn)行反復(fù)教育和指導(dǎo)低鹽飲食；控制透析間期體重增長；定期評估和調(diào)整干體重，是治療MHD高血壓的基本措施。此外還要注意與血鈣、甲狀旁腺激素水平及應(yīng)用EPO治療相關(guān)的因素。降壓藥的選用應(yīng)考慮到對靶器官特別是心血管系統(tǒng)的保護(hù)，充分控制血壓將有利于改善患者的預(yù)后。

[1]李世軍，姚小丹.慢性腎功能不全高血壓的發(fā)病機(jī)制[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003，（2）：176-179.

[2]戴兵，梅長林.透析高血壓發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].中國血液凈化，2007，6（1）：5-7.

[3]王志剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：248-276.

[4]鄧雪梅.個體化血液透析質(zhì)量管理 [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（11）：123-124.

[5]Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD，et al.Impact of hypertension on cardiomyopathy，morbidity and mortality in end stage renal disease[J]. Kidney Int，1996，49：1379-1385.

[6]孫魯英，左力，王梅，等.不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者鈣平衡及甲狀旁腺素的影響[J].中華腎臟病雜志，2004，6（3）：210-213.