魏子建 劉軍

急性心肌梗死(AMI)是內(nèi)科臨床常見病，靜脈溶栓的治療具有有效、簡便、易操作等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床。溶栓治療可明顯降低急性心肌梗死患者的病死率，改善幸存者的心功能。現(xiàn)將河南省汝南縣人民醫(yī)院內(nèi)三科自2008年2月至2011年6月收治的AMI 89例患者的臨床資料進行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我科自2008年2月至2011年6月收治的89例急性心肌梗死患者，其中男52例，女27例;年齡45～78歲;既往有冠心病史26例，原發(fā)性高血壓35例，糖尿病9例，無相關(guān)疾病者19例;發(fā)病時間3 h～6 h;心電圖提示2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，符合診斷急性心肌梗死(AMI)標準，其中下壁心肌梗死38例，下壁并右室心肌梗死15例，前壁梗死25例，前間壁梗死11例;伴急性左心衰竭7例。

1.2 入選標準 病例均符合2001年制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的溶栓適應證標準：有典型缺血性胸痛的臨床癥狀;心電圖有典型的急性心肌梗死動態(tài)演變圖形;CK-MB或肌鈣蛋白T(cTnT)超過正常值上限并呈動態(tài)變化。

1.3 治療方法 除常規(guī)給予休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧及對癥治療外，均采用尿激酶(UK)于時間窗內(nèi)靜脈溶栓。將尿激酶150萬U加入5%葡萄糖液100 ml(糖尿病患者用0.9%氯化鈉100 ml)于30 min內(nèi)靜脈滴注，同時配合肝素7500U皮下注射，2次/d，3 d后停用。于入院時立即給予阿司匹林，300 mg/d，嚼碎后經(jīng)頰黏膜吸收，3 d后改每天150 mg維持;盡早給予卡托普利6.25 mg，2次/d口服，逐漸增加劑量;若無低血壓、傳導阻滯、心動過緩及支氣管痙攣性疾病，可給予β受體阻滯劑，如美托洛爾6.25 mg，2次/d口服;監(jiān)測項目：及時詢問胸痛的減輕程度，溶栓前常規(guī)十八導聯(lián)心電圖及溶栓后每3 min一次心電圖，給予全過程的心電、血氧飽和度監(jiān)護，凝血時間及心肌酶的連續(xù)檢測。

1.4 療效評定標準梗死相關(guān)冠脈臨床再通指標 ①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2 h內(nèi)，在抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降≥50%。②胸痛自輸入溶栓劑開始后2 h～3 h內(nèi)基本消失。③輸入溶栓劑后2～3 h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。④血清肌酸肌酶同工酶(CK-MB)酶峰提前在發(fā)病14 h以內(nèi)或肌酸肌酶(CK)酶峰在16 h以內(nèi)。具備上述4項中2項或以上者考慮再通。

2 結(jié)果

本組89例患者中，81例再通，其中男59例，女22例;發(fā)生加速性室性自主心律42例，未經(jīng)特殊處理，10 min后自行緩解;6例發(fā)生Ⅰ度房室傳導阻滯，治療后1～2 d消失;7例出現(xiàn)鼻黏膜出血，經(jīng)局部治療好轉(zhuǎn);4例出現(xiàn)心室顫動，經(jīng)除顫轉(zhuǎn)復竇性心率;89例心肌梗死患者死亡3例，死因均系廣泛前壁心肌梗死并發(fā)心源性休克，8例溶栓失敗，考慮為時間計算不準確，超過溶栓最佳時機。

3 討論

冠狀動脈阻塞是AMI的發(fā)病機制，AMI溶栓治療目的是使血栓堵塞的冠狀動脈再通，盡早再灌注以保存壞死心肌周圍尚未不可逆損傷的心肌，維持心功能[1，2]。尿激酶通過激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)換為纖溶酶，纖溶酶直接作用于血栓使之溶解;尿激酶無抗原性，不引起過敏反應;冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，誘發(fā)局部血栓形成是導致AMI的主要原因。阿司匹林抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶，使血栓素A2(TXA2)合成減少，達到抑制血小板聚集的作用;早期應用ACEI類藥物，能減少梗死面積的擴展和心室的重塑，抑制心臟擴大和室壁瘤的形成，有利于左心功能的恢復;盡管AMI時心臟收縮力降低，血壓會下降，但也應盡早(24～36 h內(nèi))開始使用，并盡量遞增到靶劑量(150 mg)，并減量長期維持;β受體阻滯劑能抑制心臟和外周血管β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)的活性，減少心肌耗氧，防止梗死范圍擴大，改善近、遠期的預后;但須從小劑量開始，每2～4周緩慢遞增劑量，達到最大耐受量或目標量后長期維持，切不可突然停藥，癥狀的改善常在治療開始后2～3個月才出現(xiàn)，以取得患者長期合作[3]。

盡早溶栓至關(guān)重要，年齡小于55歲者溶栓后病死率下降幅度明顯大于年齡55歲以上者;就診時收縮壓低于110 mm Hg，溶栓后病死率下降幅度大于收縮壓在175 mm Hg以上者;有糖尿病病史患者，溶栓后病死率下降幅度高于無糖尿病的AMI患者?？傊?，靜脈溶栓是安全的，只要嚴格把握適應證，其嚴重并發(fā)癥發(fā)生率極低;另外，靜脈溶栓后1周，均建議患者轉(zhuǎn)院冠脈造影，進一步行PCI術(shù)，以解除冠脈狹窄，有效防止再梗發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：284-297.

[2]高潤霖，胡大一.心血管病治療指南和建議.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：47-53.

[3]賀雅琴.急性心肌梗死急診靜脈溶栓32例療效觀察.基層醫(yī)學論壇，2011，15(2)：119-120.