馬艷芳

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特發(fā)性疾病，多發(fā)生于年輕初產(chǎn)婦及妊高征、雙胎、男胎的孕婦，是妊娠期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，母嬰死亡率可達(dá)85%［1］。初起病時僅有惡心、嘔吐、頭痛、倦怠等癥狀，常伴妊高征，1～2周后病情驟然加劇，出現(xiàn)黃疸、肝功能損害、少尿、腎功能衰竭，常發(fā)生低血糖、凝血功能障礙等［2］。早期診治可改善其預(yù)后，降低母嬰死亡率。河南省安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2003年6月至2010年5月曾收治10例妊娠期急性脂肪肝患者。經(jīng)過精心的治療和精心的護(hù)理，患者均康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

10例妊娠期急性脂肪肝患者，23～32歲，均為初產(chǎn)婦。其中1例雙胎，分娩方式為剖宮產(chǎn);1例嬰兒胎死宮中;1例剖宮產(chǎn)出雙胎女嬰相繼死亡;其余7例均剖宮產(chǎn)出成活嬰兒，10例均搶救成功。10例病例孕前均無肝病腎病病史。臨床表現(xiàn)主要為妊娠32～38周出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸10例，急性腹痛3例，蛋白尿5例，DIC5例，少尿3例，腹水4例，出現(xiàn)精神癥狀4例?；颊咴谌朐簳r均出現(xiàn)了多臟器功能損害并在分娩后明顯加重，包括肝腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙。本組10例均有中～重度貧血、低蛋白血癥，白蛋白15～26ɡ∕L，球蛋白正常外，外周血細(xì)胞計數(shù)增高，血小板計數(shù)減少，血清膽紅素濃度增高，凝血酶原時間明顯延長。血氨增高4例，低血糖3例。10例B超檢查均符合脂肪肝顯像。

2 護(hù)理方法

2.1 心理護(hù)理 對清醒患者護(hù)士要經(jīng)常與其交流，掌握其心理需求，向她解釋疾病的特點、治療方法及先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心;同時與患者家屬加強交流，積極鼓勵家屬給予心理支持。對出現(xiàn)煩躁、譫妄、肝性腦病早期癥狀患者要注意安全，適當(dāng)加以約束，以防墜床。

2.2 病情觀察 當(dāng)正常的妊娠晚期患者突然出現(xiàn)起病急促的消化道癥狀黃疸等要高度重視，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、胎心、胎動，配合醫(yī)生做好患者血標(biāo)本送檢，做好隨時終止妊娠的準(zhǔn)備，防止病情惡化。注意觀察出血傾向，嚴(yán)密觀察全身皮膚有無瘀斑、出血點，有無血不易抽出或抽出即凝，針眼滲血不止;觀察嘔吐物顏色、尿色;觀察子宮收縮、陰道出血量、傷口有無滲血。腹痛、腹脹時予以禁食，留置胃管，并發(fā)上消化道出血給予質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑治療。如果患者有興奮、憂郁、失眠、易怒、無意識舉動、答非所問、定向力減退、撲翼樣震顫等是肝性腦病的早期表現(xiàn)［3］。密切監(jiān)測血糖，有無心慌、出冷汗、饑餓感等低血糖現(xiàn)象，及時糾正低血糖，并注意鑒別低血糖與肝性腦病的精神癥狀。予以留置尿管，記錄24 h出入量，監(jiān)測水電解質(zhì)，控制入量和出量的平衡。

2.3 出血傾向的觀察與護(hù)理 加強繼發(fā)出血的觀察及護(hù)理極為重要。注意觀察患者有無新出血點，紫癜有無擴(kuò)展。護(hù)士仔細(xì)計算患者的出血量及性狀。在患者臀下墊無菌會陰墊，出血量的計算用會陰墊稱重法，認(rèn)真計算出血量，仔細(xì)觀察出血的性狀，注意觀察子宮收縮情況及宮底高度，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。持續(xù)胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄胃液量及性狀，按時向胃內(nèi)注入止血藥。每次采血及注射后，穿刺部位按壓時間相對延長，注意有無瘀斑、瘀點等出血的情況。嚴(yán)密監(jiān)測紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間和纖維蛋白原等，及時送檢標(biāo)本。

2.4 腎功能衰竭的護(hù)理 腎功能衰竭患者導(dǎo)致鈉水潴留、少尿、蛋白尿或無尿。護(hù)士需密切觀察尿量和性質(zhì)，記錄每小時尿量。并定時更換尿管及集尿袋，尿道口每日兩次用碘伏消毒。患者處于水腫期時尤應(yīng)注意保護(hù)皮膚，經(jīng)常更換臥位，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。觀察有無電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡體征。

2.5 用藥的觀察與護(hù)理 本組患者7例輸注了大量的紅細(xì)胞、新鮮血漿、血小板，人血白蛋白，護(hù)士在輸注血制品時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血過程中嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。7例患者還用了許多平時較少使用的凝血酶原復(fù)合物以及保肝護(hù)腎、抗感染藥物，因此，要熟悉藥物的作用及副作用，用時排好順序，隔開或單獨輸入［4］。用藥時反復(fù)巡回，仔細(xì)觀察，保證用藥安全。中心靜脈壓的監(jiān)測有效指導(dǎo)了護(hù)士輸血、輸液的速度。

2.6 感染的護(hù)理 AFLP患者機體抵抗力下降，容易并發(fā)各種感染?；颊忒煶讨许殧y帶胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管。病程后期并發(fā)肺部感染。因此，護(hù)理時要保證患者充分的休息與睡眠，減少探視，每日進(jìn)行紫外線空氣消毒，定時開窗通風(fēng)。同時做好口腔護(hù)理及各項基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽。遵醫(yī)囑合理選擇使用抗生素，并注意藥物的作用和副作用。保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋，定期擦洗會陰，及時更換會陰墊。行血液凈化時，由專職護(hù)士進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作，腎功能恢復(fù)正常后及時拔除中心靜脈導(dǎo)管及尿管。

2.7 黃疸的護(hù)理 注意觀察患者黃疸的變化，在合理應(yīng)用降黃疸藥物的基礎(chǔ)上做好皮膚護(hù)理，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，用溫水擦洗皮膚，有瘙癢時適當(dāng)應(yīng)用止癢藥并防止抓破皮膚造成繼發(fā)感染。同時注意觀察尿的顏色、性質(zhì)以及大便的顏色。

2.8 營養(yǎng)支持 患者的營養(yǎng)狀態(tài)是改善其生命質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。禁食期間，給予足夠營養(yǎng)及熱量。開始進(jìn)食后合理飲食，讓患者進(jìn)低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，保證足夠熱量，促進(jìn)機體康復(fù)。保肝治療的同時輸注白蛋白糾正低蛋白血癥。輸注大量冰凍血漿和新鮮血，復(fù)方氨基酸，提高機體抵抗力。低血糖者滴注葡萄糖注射液，維持血糖水平。

3 討論

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是臨床上比較少見的疾病，母嬰死亡率高達(dá)85%［4］。護(hù)理存在很大難度，要求護(hù)理人員不僅要具備豐富的內(nèi)科知識，而且要熟悉產(chǎn)科常規(guī)，做好產(chǎn)前及時處理，產(chǎn)后密切觀察全面護(hù)理，及時主動地配合醫(yī)生的治療和搶救。本例患者一經(jīng)診斷為AFLP后，立即行引產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)終止妊娠，產(chǎn)后入住ICU，提供了更積極有效的支持治療，尤其是床旁連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用，極大地改善了患者的預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極救治，最終患者康復(fù)。因此，將此類患者置于ICU治療，護(hù)士既能運用基礎(chǔ)?？谱o(hù)理的理論與技術(shù)，又能運用現(xiàn)代護(hù)理的監(jiān)護(hù)治療設(shè)備對患者實施護(hù)理治療，有效地降低了病死率［5］。本病一旦治愈，再次妊娠很少復(fù)發(fā)［6］。

［1］范建高.脂肪肝.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：151．

［2］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：546．

［3］尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第3版.北京：人民出版社，2002：102．

［4］楊洪芝.妊娠合并急性脂肪肝的護(hù)理13例.第3版.中國實用護(hù)理雜志，2005，21(10)：25-26．

［5］洪水玲.妊娠急性脂肪肝患者的護(hù)理，中華護(hù)理雜志，2004，39： 763-764．

［6］張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：302．