鄧娟 賈麗枝

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)急性心肌梗死(AMI)成功率明顯提高，PCI可迅速恢復(fù)AMI早期梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注，減少梗死面積，保護(hù)心功能，從而改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，已成為國內(nèi)外AMI急診治療的常規(guī)手段。開封市第二人民醫(yī)院自2009年6月至2010年6月，進(jìn)行AMI急診介入治療19例，現(xiàn)對(duì)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，年齡32～68歲，其中男11例，女8例?；颊呔?jīng)臨床癥狀、心電圖、心肌酶等確診，在胸痛發(fā)作12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。ST段抬高型AMI中前壁和(或)側(cè)壁心梗9例，下壁和(或)后壁心梗5例，非ST段抬高型 AMI 5例。均不合并心源性休克。

1.2 治療方法 盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行選擇性冠脈造影，根據(jù)結(jié)果僅對(duì)梗死相關(guān)血管行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)。

2 結(jié)果

本組19例全部手術(shù)成功，梗死相關(guān)血管前向血流達(dá)到TIMIⅢ級(jí)。梗死血管開通即刻，動(dòng)脈壓力監(jiān)測顯示3例有不同程度下降，在血壓顯著下降1例中，同時(shí)發(fā)生了緩慢心律失常，在臨時(shí)起搏的同時(shí)，靜脈應(yīng)用了多巴胺，維持有效灌注壓，于心律失?；謴?fù)后血壓逐漸升至正常。有2例出現(xiàn)加速性室性自主心律，為一過性，約5～10 min消失。

3 配合護(hù)理

3.1 近年來，對(duì)AMI再灌注治療的策略的研究較多，總的觀點(diǎn)是遵循“時(shí)間就是心肌”的原則，應(yīng)盡早、完全開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，以改善患者的臨床預(yù)后。大量的臨床證據(jù)顯示，直接PCI能顯著改善急性心肌梗死患者的左心室功能和近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)降低了顱內(nèi)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性［1］。對(duì)所有發(fā)病到就診時(shí)間＜12 h的心肌梗死患者行PCI，將患者人院至行介入治療的時(shí)間控制在90 min之內(nèi)。在最初的2～3 h內(nèi)再灌注治療的時(shí)間對(duì)死亡率極為重要，開始治療的時(shí)間越早，則死亡率越低。以后，隨時(shí)間延遲則死亡率增加?！皶r(shí)間就是生命”，因此要求導(dǎo)管室相關(guān)人員30 min內(nèi)必須到崗。

3.2 導(dǎo)管室護(hù)士要熟悉患者病情，預(yù)測術(shù)中可能發(fā)生的問題，掌握搶救步驟。一旦出現(xiàn)異常，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，準(zhǔn)備好術(shù)中需要的物品，如臨時(shí)起搏器、導(dǎo)管、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、IABP、吸氧及吸痰裝置等，并確保設(shè)備和儀器性能良好，備好搶救用藥，如多巴胺、硝酸甘油、阿托品、欣維寧、嗎啡等，以便應(yīng)急時(shí)使用。

3.3 患者在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下，送入導(dǎo)管室，給予鼻導(dǎo)管濕化吸氧，開放2條以上的靜脈通道(用套管針)，并給予血管活性藥物等以維持血壓，改善心肌血供?；颊叱醯綄?dǎo)管室，對(duì)環(huán)境感到陌生，加上心前區(qū)疼痛，患者會(huì)感到恐懼，加重心臟負(fù)擔(dān)，給手術(shù)帶來困難。這時(shí)心理護(hù)理尤為重要，應(yīng)針對(duì)患者的職業(yè)、文化程度，用恰當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者，向患者簡單介紹導(dǎo)管室的環(huán)境、應(yīng)注意的事項(xiàng)，增加患者的安全感［2］。

3.4 病情觀察 全部治療過程應(yīng)在心電、血壓、血氧飽和度及動(dòng)脈內(nèi)壓力嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。密切監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、神志、面色等變化，保持靜脈通路通暢，注意詢問患者的癥狀，若出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，一方面用溫和的言語安慰患者，盡量放松，另一方面靜脈給予嗎啡以減輕疼痛，嗎啡應(yīng)用后應(yīng)補(bǔ)加止吐藥物。導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)特別警惕當(dāng)閉塞的冠狀動(dòng)脈再通時(shí)出現(xiàn)再灌注心律失常，右冠狀動(dòng)脈介入操作中更應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況，觀察是否出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等心電圖的改變及動(dòng)脈內(nèi)壓力的變化，護(hù)士要及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，迅速配合處理［3］。若出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過緩，立即靜脈給予多巴胺、阿托品，及時(shí)應(yīng)用臨時(shí)起搏器，無心功能不全者應(yīng)加速補(bǔ)液，以維持有效的循環(huán)血量，幫助患者度過危險(xiǎn)期。

3.5 協(xié)助醫(yī)師評(píng)估圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 尤其是造影劑腎病，對(duì)老年女性、或合并糖尿病、蛋白尿、血清肌苷輕度升高、長期高血壓病、低體重等情況應(yīng)注意手術(shù)過程中盡量減少造影劑用量，使用低滲或等滲造影劑，最重要的是評(píng)估好患者循環(huán)血量，患者多因疼痛出汗、嘔吐、使用擴(kuò)血管藥物等導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，加上造影劑的滲透性利尿效應(yīng)加劇低循環(huán)血量，易誘發(fā)腎功能異常。護(hù)士應(yīng)讓患者術(shù)前飲水，盡早經(jīng)靜脈給予充分水化，補(bǔ)液1～1.5 ml/(kg·min)，仔細(xì)觀察尿量，提醒手術(shù)醫(yī)師造影劑用量。

4 討論

AMI是導(dǎo)致冠心病患者死亡的最主要原因，而且發(fā)病急，病情重，為了挽救瀕死的心肌，使梗塞相關(guān)動(dòng)脈再通，為患者實(shí)施直接PCI是降低病死率、提高生存質(zhì)量的重要治療措施之一。有研究［4］報(bào)道介入治療的死亡率不僅取決于施行介入術(shù)的操作者，也取決于從患者到達(dá)急診室至送到介入導(dǎo)管室開始首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間，而完善的術(shù)前準(zhǔn)備，迅速完美的護(hù)理配合能最大限度地縮短這段時(shí)間。這表明護(hù)理人員做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，對(duì)于急性心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈介入治療有著重要的臨床意義。PCI在AMI患者的搶救中起到極其重要的作用，但是也可能對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生不利影響，所以介入手術(shù)治療中要為AMI患者因人而異提供心理支持，樹立治療的信心，減輕或消除患者的緊張、焦慮的情緒，可提高手術(shù)的成功率。術(shù)中密切監(jiān)測心電圖和血流動(dòng)力學(xué)，及時(shí)識(shí)別惡性心律失常迅速配合醫(yī)生采取應(yīng)急處理措施。術(shù)中對(duì)造影劑腎病高危患者的合理評(píng)估，充分的水化，可減少術(shù)中術(shù)后此并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)高水平的護(hù)理，可以減輕術(shù)者手術(shù)中的壓力，全神貫注的做手術(shù)，體現(xiàn)護(hù)理工作的職業(yè)價(jià)值。

［1］劉燕青.導(dǎo)管室心臟急診介入手術(shù)的護(hù)理觀察與配合.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(8)：15．

［2］葛運(yùn)清，于麗妍.急性心肌梗死病人的心理護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2004，5(5)：24．

［3］劉玲玲，常蕓，段寶祥，等.急性心肌梗死球囊成形術(shù)中再灌注心律失常的分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2000，2(5)：17-18．

［4］吳德全.急性心肌梗死不同時(shí)期PCI術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(17)：1595-1596．