范喜梅 劉玉新 高麗

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為冠心病的主要治療方法，無論國外還是國內(nèi)，PCI例數(shù)逐年增加。與PCI相關(guān)的新器械、新技術(shù)、新策略和新藥物不斷問世，操作技術(shù)也不斷提高，從而明顯改善了冠心病的治療效果。隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展以及人口老齡化的加速，我國接受PCI治療的老年患者也在持續(xù)增多。然而，由于該項技術(shù)的“有創(chuàng)”性以及圍手術(shù)期應用抗栓藥物，不可避免地會發(fā)生出血等相關(guān)并發(fā)癥。PCI術(shù)后出血仍然是冠心病介入治療中最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加治療的復雜性，也直接影響患者的預后，甚至造成嚴重不良后果。因此，對患者風險評估、嚴密觀察、及早發(fā)現(xiàn)在臨床護理工作中至關(guān)重要。

1 PCI術(shù)后出血的定義

不同臨床試驗或臨床資料總結(jié)對PCI術(shù)后出血的定義并不完全相同，多數(shù)采用TIMI大出血標準和GUSTO嚴重出血標準。

1.1 TIMI大出血標準 血紅蛋白至少下降5 g/dL;血細胞比容至少下降15%;顱內(nèi)出血。

1.2 GUSTO出血標準 嚴重出血或威脅生命的出血：顱內(nèi)出血或造成血流動力學不穩(wěn)定的出血;中等量出血：需要輸血的出血;輕微出血：不需要輸血也不影響血流動力學穩(wěn)定的出血;改良的TIMI出血標準 將出血分為嚴重或輕微。嚴重出血為需要輸血或延長住院時間的出血，或血紅蛋白水平下降超過3 g/dL的出血。除此之外為輕微出血。

2 出血發(fā)生的影響因素

PCI術(shù)后出血受多種因素影響，包括疾病的類型及嚴重程度，患者年齡、性別及伴隨疾病(如貧血、腎功能不全、消化道潰瘍和腦卒中病史等)，手術(shù)所用的器材種類、操作不當或操作意外等，但最常見和最主要的原因還是與圍手術(shù)期抗栓治療有關(guān)。

2.1 單用阿司匹林 阿司匹林是PCI術(shù)后最常用的抗血小板藥，也是引起PCI術(shù)后出血最主要的原因之一。阿司匹林的劑量是顱內(nèi)出血發(fā)生的重要因素。

2.2 雙重抗血小板治療 阿司匹林+氯吡格雷的雙重抗血小板治療是胃腸道和動脈穿刺部位出血事件增加。

2.3 三重抗血小板治療 在阿司匹林+氯吡格雷充分治療的基礎(chǔ)上，PCI術(shù)中再給予替羅非班增加出血事件的風險［1］。

2.4 抗凝聯(lián)合抗血小板治療 接受PCI術(shù)的房顫患者術(shù)前應停用華法林，以靜脈肝素或者低分子肝素鈉作為過渡，待INR＜1.5時行PCI才是安全的。

2.5 穿刺途徑與出血 經(jīng)股動脈穿刺的出血并發(fā)癥多表現(xiàn)為局部出血或血腫、腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。經(jīng)橈動脈穿刺的出血并發(fā)癥明顯降低。

2.6 關(guān)于上消化道出血的文獻資料 上消化道出血(UGH)是冠心病PCI患者除穿刺點出血外最常見的出血并發(fā)癥，發(fā)生率在0.43% ～2.3%，急性心肌梗死急診PCI術(shù)后UGH發(fā)生率較高［2］。80%的UGH發(fā)生于圍手術(shù)期，常見于術(shù)后數(shù)日或數(shù)月內(nèi)。澳大利亞的一項資料觀察PCI術(shù)后30 d內(nèi)5673例UGH的平均發(fā)生時間是術(shù)后2.8 d。UGH的發(fā)生主要與PCI術(shù)后抗血小板治療有關(guān)。除抗血小板治療外，患者的臨床基礎(chǔ)因素和手術(shù)操作過程也與UGH的發(fā)生有關(guān)。既往有UGH史是PCI術(shù)后UGH的最強危險因素;年齡＞75歲或每增長10歲，出血風險明顯增加;貧血患者比非貧血患者UGH發(fā)生率高4倍左右;女性患者或腎功能不全患者UGH發(fā)生率均增加［3］。手術(shù)時間長(需要追加肝素)以及使用IABP等都會增加UGH的風險。

3 PCI術(shù)后出血對預后的影響

大型臨床注冊研究顯示，PCI術(shù)后嚴重出血的患者全因死亡率、心臟病死亡率和卒中發(fā)病率增加3～5倍，心肌再梗死發(fā)病率增加2倍。研究還發(fā)現(xiàn)年齡大、體重輕和血肌酐水平可以做為預測PCI術(shù)后嚴重出血風險的指標。

4 護理觀察

對PCI術(shù)后的患者護士要全面評估出血風險，對年齡大于70歲、女性、體重輕、基礎(chǔ)血肌酐水平升高、應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、股動脈穿刺這些患者要格外注意。主要觀察重點為心電、血壓、意識、皮膚黏膜顏色、尿液及糞便顏色、鼻腔及牙齦有無出血、穿刺部位有無出血及血腫，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向立即報告醫(yī)生處理。對有出血高危因素的患者術(shù)前要提前檢驗血型備血，中心靜脈置管，術(shù)后安排住監(jiān)護病房，備好各種搶救藥品和物品，嚴密觀察，及時處理，減少不良后果的發(fā)生。

［1］徐立，楊新春，王樂豐，等.急性心肌梗死患者急診介入治療聯(lián)用替羅非班出血情況分析.中國循環(huán)雜志，2007，22：169-171．

［2］宋現(xiàn)濤，呂樹錚，陳韻岱，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者住院期間合并上消化道出血分析.中華心血管病雜志，2007，35：308-311．

［3］鄭宏超，張奇，張瑞巖，等.急診冠狀動脈介入治療后嚴重出血患者臨床預后研究.介入放射學雜志，2009，18：808-811．