德恩金 烏蘭格日樂

布魯氏菌病蒙西醫(yī)治療的研究進(jìn)展

德恩金 烏蘭格日樂

抗菌素;蒙藥;蒙西醫(yī)結(jié)合:治療布病;進(jìn)展

布魯氏菌病(以下簡稱布病)是由布氏菌引起的一種傳染-變態(tài)反應(yīng)性人畜共患病，在世界上有廣泛的流行，是全球特別是發(fā)展中國家面臨的公共衛(wèi)生問題。布氏菌通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑浸潤人體而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、乏力、多汗為主的臨床癥狀，可以造成骨關(guān)節(jié)、免疫、消化、循環(huán)、神經(jīng)等多系統(tǒng)損害。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，無特異性。主要發(fā)生在畜牧業(yè)為主在地區(qū)，屬地方性流行的疾病。近年來布病疫情明顯上升，阻礙了畜牧業(yè)的發(fā)展，同時給人類的健康帶來了嚴(yán)重的危害。迄今為止，人們?nèi)栽谔綄ひ环N高效、經(jīng)濟(jì)、快速及治愈率高的方法來防治布病，盡管目前的一些聯(lián)合用藥、中西醫(yī)結(jié)合等方法取得了較好的療效，但仍有不盡人意之處，因此，布病的治療仍然有許多需要進(jìn)一步研究和探討的問題。由于布氏菌是細(xì)胞內(nèi)寄生，目前尚無一種理想藥物能將其徹底殺滅。筆者就近年來國內(nèi)外有關(guān)方面的研究成果進(jìn)行概述，以供同行參考。

1 聯(lián)合抗菌素治療

布病是由布氏菌感染引起的感染性疾病，其病原菌-布氏菌是一組微小的球桿狀、短桿狀的革蘭染色陰性細(xì)菌，在合適的條件下能生存很長時間。人類感染布氏菌后出現(xiàn)相關(guān)癥狀而確診為布病患者，其首選的治療原則是積極的聯(lián)合抗菌素治療。對于急性期患者，由于菌血癥的存在，抗菌素的使用至關(guān)重要。在傳統(tǒng)的治療方案中，主要選用的抗菌素有四環(huán)素、鏈霉素、利福平等，WHO推薦聯(lián)合使用多西環(huán)素和利福平。這些抗菌素價廉、服用方便、藥源充足、療效確切等特點(diǎn)，多數(shù)布病患者和專業(yè)防治人員使用，治愈了大批患者，給布病防治工作付出了舉世矚目的貢獻(xiàn)。但是長期使用以上抗菌素后發(fā)現(xiàn)布氏菌對這些藥物產(chǎn)生耐藥、療效降低、藥物的不良反應(yīng)也明顯增多。因此，國內(nèi)外許多學(xué)者觀察到這些治療方法有效率不是很高，僅在60%左右，而復(fù)發(fā)率卻較高［1］。針對這些問題，我們查閱相關(guān)資料和臨床實(shí)踐，新型抗菌素對布氏菌也有較強(qiáng)的殺菌作用，而且不良反應(yīng)發(fā)生率很低，治療效果顯著，比傳統(tǒng)的治療方案更加安全、復(fù)發(fā)率低。

1.1 喹諾酮類抗菌素喹諾酮類(qunolones)抗菌藥是指人工合成的含有4-喹酮母核的一類抗菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，尤其是對革蘭氏陰性菌作用更強(qiáng)。由于其易進(jìn)入細(xì)胞，尤其進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)，可殺滅侵入機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞內(nèi)的布氏菌，從而阻斷慢性肉芽腫形成，是目前治療急性布病的理想抗菌素。有人用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星治療布病，療效顯著［2、3］。我們選用加替沙星和多西環(huán)素(或頭孢類)聯(lián)合治療布病86例，療效顯著，總有效率達(dá)96.51%，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

1.2 頭孢菌素類抗菌素頭孢菌素類(C epha losporins)是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C作為原料，經(jīng)半合成改造其側(cè)鏈而得到的一類抗生素。頭孢三嗪是第一個半合成廣譜長效頭孢菌素，對革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，肌內(nèi)注射給藥后生物利用率為100%，殺菌濃度可維持24 h，半衰期8 h;安汝輝等用頭孢三嗪、利福噴丁、多西環(huán)素聯(lián)用治療急性期布?。?］，臨床癥狀消失快，僅在強(qiáng)化期即可基本痊愈，完成療程后痊愈率達(dá)98.68%，復(fù)發(fā)率僅1.31%，療效明顯高于鏈霉素加四環(huán)素。多西環(huán)素對革蘭氏陰性菌較敏感，低濃度時有抑制作用，高濃度時有殺菌作用，且抗菌活性強(qiáng)。三藥聯(lián)用治療急性期布病，有明顯的協(xié)同作用。

1.3 氨基糖苷類抗菌素氨基糖苷類(aminoglycosides)是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷類抗生素。具有殺菌作用，屬靜止期殺菌藥。通過阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，主要作用部位在細(xì)菌核蛋白體30 s亞基。其抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌。此類藥物具有耳毒性和腎毒性，但近年來新開發(fā)的半合成氨基糖苷類藥物毒性反應(yīng)明顯減少，抗菌譜大大提高，如依替米星、奈替米星等。我們使用這些抗菌素治療布病的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，其抗菌效果優(yōu)于鏈霉素、阿米卡星等，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣使用。由于布氏菌的培養(yǎng)特性，臨床上細(xì)菌培養(yǎng)陽性率很低，很難選擇敏感的抗菌素。因此，目前沒有明確治療布病的統(tǒng)一方案，各地采用的方案各異，治療效果不敬人意，慢性患者逐年增多。為了解和掌握布氏菌對一些新型抗菌素的敏感性，王大力等［5］用頭孢曲松鈉、阿奇霉素、妥布霉素及強(qiáng)力霉素等對各種布氏菌進(jìn)行了藥物敏感試驗。結(jié)果其抑菌強(qiáng)度明顯超過鏈霉索、四環(huán)素等。

劉衛(wèi)華等［6］抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用治療布病，總有效率達(dá)100%。聯(lián)合治療方案為:①喹諾酮類:左氧氟沙星、加替沙星、培氟沙星等。②氨基糖苷類:奈替米星、西索米星、依替米星等。③頭孢類:頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢呋辛等。④廣譜青霉素:阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、美洛西林等。方法為選擇兩種(每類中選擇一種)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)果表明，新型抗菌素比傳統(tǒng)的抗菌藥療效高、治愈率高、安全系數(shù)高、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，可作為布病治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，值得推廣應(yīng)用。

2 免疫增強(qiáng)劑治療

從發(fā)病機(jī)制來看，布病是由布氏菌感染而引起的由免疫機(jī)制參與的一種傳染——變態(tài)反應(yīng)性疾病，免疫學(xué)研究證明布病存在著第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，存在著自身免疫，其中第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)是引起慢性布病病理改變的重要因素［7］。由于在體內(nèi)布氏菌菌體和代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)的反復(fù)刺激，T淋巴細(xì)胞被致敏，變成致敏淋巴細(xì)胞。當(dāng)再次受到抗原物質(zhì)作用后，釋放出各種淋巴因子，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以單核細(xì)胞浸潤為特征的超敏反應(yīng)性炎癥改變，機(jī)體正常的細(xì)胞免疫功能受到破壞［7］。從而慢性布病患者的細(xì)胞免疫功能低下，致使布氏菌長期細(xì)胞內(nèi)寄生，體內(nèi)處于封閉狀態(tài)，單用抗菌素治療無法奏效，病情長期反復(fù)，經(jīng)久不愈。因此，提高細(xì)胞免疫功能成為慢性布病治療的重要環(huán)節(jié)。王季秋［8］報導(dǎo)胸腺肽作用于機(jī)體的免疫器官，能調(diào)節(jié)輔助T細(xì)胞和T抑制細(xì)胞的功能，具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，故能改善慢性布病患者機(jī)體的超敏狀態(tài)，提高吞噬細(xì)胞的功能，有利于細(xì)胞內(nèi)寄生菌的清除，并能打破肉芽腫的封閉狀態(tài)，增加了抗菌素對病原菌的作用機(jī)會。胸腺肽作為免疫調(diào)節(jié)療法的主要手段之一，能夠提高機(jī)體的免疫功能，改善臨床癥狀，達(dá)到了治療目的。但是，此方法需要療程長、劑量大才能發(fā)揮療效。并且治療費(fèi)用較高，多數(shù)患者難易完成療程，臨床上很難推廣使用。目前胸腺肽治療慢性布病的臨床報導(dǎo)較少，其臨床效果及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

3 蒙醫(yī)蒙藥治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的布病屬傳統(tǒng)蒙醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，稱此病為新痹病，是由新痹粘蟲所引起的一種傳染病。蒙醫(yī)學(xué)是祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在漫長的歷史進(jìn)程中不斷吸收中醫(yī)、藏醫(yī)等民族醫(yī)學(xué)的精華，形成了蒙古族獨(dú)特的醫(yī)療學(xué)科。從蒙醫(yī)學(xué)而言，布病是有粘蟲進(jìn)入人體后隨血行至肝膽內(nèi)，使血和希拉之功能紊亂，導(dǎo)致黃水增盛而引起的一種熱性傳染病。蒙醫(yī)古籍中關(guān)于布病的治療已有記載，并且《蒙醫(yī)瘟病學(xué)》中的新痹病(又叫新赫如乎病)指的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“布病”。蒙醫(yī)理論其分為“黑赫如乎病”(急性期)和“白赫如乎病”(慢性期)，即熱寒兩大類。蒙醫(yī)所講的粘蟲與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病原體相符。治療以殺黏解毒、調(diào)理三根為原則，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的殺菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等治療方法一致。傳統(tǒng)蒙醫(yī)學(xué)治療新痹病有悠久的歷史，具有獨(dú)特的理論體系和治療方法，治愈了大批患者。使用的蒙藥材絕大部分取自野生植物，來自無污染的大草原，對身體沒有任何副作用。這些植物大多生存在高寒、干旱的極端環(huán)境。在這種極端環(huán)境下，植物通常會代謝出一些特殊的物質(zhì)，來抵御惡劣環(huán)境，保持物種的延續(xù)。因而這些藥材具有獨(dú)特的藥用價值。

蒙藥材的使用方法有內(nèi)服和外用，對于布病的治療也是相同的。烏仁高娃等［9］使用傳統(tǒng)蒙藥:風(fēng)濕25味丸用狀龍18味湯送服，上午:哈日12味溫開水送服，中午:清熱23味溫開水送服，晚:云香15味用狀龍5味湯送服，治療布病22例，服用1個療程的蒙藥后大部分癥狀均減輕或消失，其中有20例療效顯著為90.1%。服用第2療程后本組22例中癥狀體征均消失，有效率為100%。他們認(rèn)為蒙醫(yī)治療布病和治療其他疾病一樣，首先考慮整體。人體是一個有機(jī)聯(lián)系的整體，在任何情況下都不能孤立、片面地去觀察癥狀及某一局部癥狀。而應(yīng)該注意觀察整個機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)，著眼于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡。重視內(nèi)因，即不僅重視消除因素——邪氣，而且更要重視維護(hù)人體抗病能力——正氣。疾病的發(fā)生是正氣與邪氣在機(jī)體相爭的結(jié)果。正氣戰(zhàn)勝了邪氣，疾病就消退了，反之，疾病就要發(fā)展下去。從蒙醫(yī)治療的整體觀念看，治療布病以清熱解毒(殺菌)、增強(qiáng)免疫功能及抗病能力入手，從而達(dá)到治療疾病的目的。娜仁高娃等［10］報導(dǎo)了蒙藥配合阿爾山療法治療布魯菌病的療效觀察，治療組102例，總有效率為95.09%，對照組103例，總有效率為66.98%。研究結(jié)果表明治療組療效優(yōu)于對照組，兩組對比有顯著差異(P＜0.01)。蒙醫(yī)阿爾山療法(即蒙藥浸浴)以冬青(調(diào)胃火，祛巴達(dá)干，消腫，祛痰，滋養(yǎng))，小白蒿(止血，消腫)，側(cè)柏葉(利尿，清腎熱，燥黃水，愈傷)，麻黃(清肝熱，止血破痞，療傷，消腫)，水柏枝(清熱，祛黃水，斂毒之功效)，五味藥物為主要方藥，配合訶子，苦參，白云香，決明子，苘麻子等諸藥加減以增加燥關(guān)節(jié)黃水，潤僵，消黏腫之功效。此療法為蒙藥的外用，其使用方便、無不良反應(yīng)、廉價、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，被很多農(nóng)牧民患者所接受。

4 蒙西醫(yī)結(jié)合治療

抗菌藥物是治療布病的首選藥物，尤其對急性期及慢性期急性發(fā)作期布病患者效果肯定。隨著新型抗菌藥物問世和應(yīng)用，諸多布病專家對布病的治療進(jìn)行了研究，取得了一些進(jìn)展。如喹諾酮類抗菌素對布氏菌具有殺菌作用。根據(jù)當(dāng)前布病流行趨勢，慢性患者逐年增多，各地治療方法和療效很大差距。因此，我們選擇療效肯定、價廉、不良反應(yīng)低、服用方便的抗菌素多西環(huán)素和加替沙星聯(lián)合，同時根據(jù)蒙醫(yī)辯證施治的原則，巴布丸(銀珠丸)、云香丸、額爾頓烏日勒(珍珠丸)等蒙藥酌情使用，形成蒙西醫(yī)結(jié)合治療方案，治療86例布病患者的臨床觀察，總有效率達(dá)到96.51%，并且未見不良反應(yīng)，治療費(fèi)用低。格根哈斯［11］蒙西醫(yī)結(jié)合治療急、慢性布病患者2086例，對于急性期患者總有效率為100%，對于慢性期患者總有效率為95.7%。對急性布病，注射用鹽酸多西環(huán)素、頭孢曲松鈉、阿奇霉素、硫酸阿米卡星、鏈霉素、美他環(huán)素、利福平等對癥治療。蒙藥治療使用清熱八位散、珍寶丸、嘎日迪-15、紅花十三味丸、益腎十七味丸、草果四味散、六味安消散等，應(yīng)用2～3個療程后觀察效果。

布氏菌侵犯肌體是多系統(tǒng)的，發(fā)病機(jī)理是復(fù)雜的，癥狀、體征也是多方面的，同時布病患者的身體素質(zhì)、免疫能力、對藥物的耐受能力也是不同的，況且，傳統(tǒng)的治療布病的抗生素如鏈霉素、四環(huán)素、利福平等副作用很大，容易對患者造成肝腎、聽神經(jīng)等器官的病理性損害。且治療后復(fù)發(fā)率也很高，容易產(chǎn)生抗藥性。因此，蒙西醫(yī)結(jié)合治療可以減輕抗菌素的毒副反應(yīng)，減少耐藥菌的發(fā)生，具有重要的臨床意義。這些蒙藥均有清熱解毒、消腫、舒筋活絡(luò)、生肌之功效，如巴布丸、云香丸的成分中有訶子、木香等，具有抗菌、消炎的作用。從蒙西醫(yī)結(jié)合治療布病的臨床實(shí)踐中，我們體會優(yōu)勢互補(bǔ)、取長補(bǔ)短、更有效發(fā)揮藥物的治療作用，減少副作用的發(fā)生，即治標(biāo)，又治本，值得進(jìn)一步臨床研究和推廣。

總之，在布病的治療方面仍然存在很多進(jìn)一步研究和探討的問題。尤其對布病慢性期的治療，是選擇抗菌為主，還是免疫調(diào)節(jié)、或者聯(lián)合治療，中西醫(yī)結(jié)合、蒙西醫(yī)結(jié)合治療等，值得今后繼續(xù)深入研究的課題。

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［3］李麗紅，田廣盈.左氧氟沙星治療急性布氏菌病的臨床觀察.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，25(2):71-72．

［4］安汝輝，喬兆寶，郭康樂.三藥聯(lián)用治療急性期布魯氏菌病效果觀察.中國地方病學(xué)雜志，2002，21(4):336．

［5］王大力，李鐵鋒，冮森林，等.布氏菌對新抗生素的藥物敏感試驗.中國地方病防治雜志，2001，16(6):342-344．

［6］劉衛(wèi)華，李福興，于占水，等.抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用阻斷急性布魯桿菌病慢性化的臨床研究．中國地方病學(xué)雜志，2010，29 (4):472．

［7］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局編著.布魯氏菌病防治手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，9:124-129．

［8］王季秋，崔京玉.布魯氏菌病治療研究進(jìn)展．中國地方病防治雜志，2007，22(2):105．

［9］烏仁高娃，鄭宜忠，巴根那，等.蒙藥治療布魯氏菌病臨床分析．中國民族民間醫(yī)藥雜志，2006，82:265．

［10］娜仁高娃，寶龍.蒙藥配合阿爾山療法治療布魯菌病的療效研究．中國民族醫(yī)藥雜志，2008，11:11-12．

［11］格根哈斯.蒙西醫(yī)結(jié)合治療布魯菌病療效觀察．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(7):171．

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