羅紅杰 張曉瓊 李培生

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎，已成為膽囊良性疾病的首選治療方法。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，炎性充血水腫明顯，粘連較重，給手術(shù)操作帶來一定難度，曾被列為LC的禁忌證。隨著手術(shù)數(shù)量的增加、經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高及手術(shù)方法的改進(jìn).這一禁忌被逐漸打破。我院2006年12月至2009年10月，施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)300余例，其中急性膽囊炎76例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受LC治療的急性膽囊炎患者76例，其中男22例，女54例;年齡28～81歲，平均50.2歲;均有急性腹痛、惡心、嘔吐，均有不同程度的右上腹壓痛及反跳痛，捫及腫大且有觸痛的膽囊52例，Murphys征陽性74例，伴有單純水腫型胰腺炎15例，B超檢查示膽囊明顯腫大60例;合并有內(nèi)科疾病20例。手術(shù)均在發(fā)病后2周之內(nèi)進(jìn)行，其中發(fā)病后72 h內(nèi)手術(shù)60例，無中轉(zhuǎn)開腹，72 h后手術(shù)16例，中轉(zhuǎn)開腹1例。按LC術(shù)中所見及病理分類:急性單純性膽囊炎30例，化膿性膽囊炎38例，壞疽性膽囊炎8例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，氣腹壓力12～14 mm Hg，采用三孔法70例，四孔法6例，術(shù)中出血10～100 ml。腹腔鏡下完成手術(shù)者75例中，膽囊全切71例(其中順行切除65例，順逆結(jié)合切除4例，逆行切除2例)，膽囊大部分切除4例。62例先于膽囊體部穿刺減壓后再行切除，13例于膽囊體部切開、取出結(jié)石后再行切除。1例因膽囊與周圍組織致密粘連，解剖困難分離中損傷右肝動(dòng)脈無法止血而中轉(zhuǎn)開腹。53例放置腹腔引流，術(shù)后第2～4 d腹腔引流量小于10 ml，為稀薄血漿樣液體，予以拔除。

2 結(jié)果

本組患者76例，腹腔鏡下完成75例，中轉(zhuǎn)開腹1例，手術(shù)當(dāng)天禁飲食，術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第2天進(jìn)低脂半流質(zhì)飲食，術(shù)后24～48 h肛門排氣，術(shù)后第4天體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常，無膽道損傷，無膽漏。全部腹腔引流管于術(shù)后第2～4天拔除，術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)膽囊窩積液2例，經(jīng)抗炎、理療等處理，痊愈出院。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 急性膽囊炎往往膽囊局部水腫粘連嚴(yán)重，尤其是同時(shí)伴有心肺等疾患的高齡患者，行LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)從嚴(yán)掌握適應(yīng)證。如果伴有膽囊頸結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與胃腸道形成內(nèi)瘺的膽囊炎等，如果沒有絕對(duì)把握，以開腹膽囊切除術(shù)為宜［1］。最佳膽囊急性炎癥期即72 h內(nèi)行手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)組織較為疏松、易剝離、粘連以膜性粘連為主，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)尚清楚，大部分患者能在LC下完成手術(shù)。72 h～2周內(nèi)手術(shù)，經(jīng)保守治療，但隨著時(shí)間推移，膽囊炎癥可能繼續(xù)加重，甚至出現(xiàn)壞疽或化膿，其周圍組織粘連致密，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)變得紊亂，創(chuàng)面滲血多，視野不清，增加了手術(shù)難度及中轉(zhuǎn)開腹率［2］。因此我們自己掌握的手術(shù)時(shí)機(jī)為:①急性膽囊炎發(fā)病一般不超過72 h。②無合并黃疸和膽源性胰腺炎;若合并有膽管結(jié)石膽管炎應(yīng)先行EST后癥狀緩解后3～5 d后再行LC;若合并有膽源性胰腺炎應(yīng)待胰腺炎治愈至少1周后再行LC術(shù)。③B超提示膽囊呈“雙邊征”改變。④病程雖已超過72 h，但未超過1周，經(jīng)抗炎治療后癥狀消失，腹部陽性體征明顯減輕［3］。⑤無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或已控制較穩(wěn)定。⑥急性膽囊炎癥狀消退后2～3個(gè)月。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) 急性膽囊炎多伴有腸麻痹、胃腸脹氣、以及膽囊頸結(jié)石嵌頓者，多伴有膽囊腫大，張力增高，壁充血水腫，質(zhì)脆不易抓持，術(shù)野顯露不夠充分，加上膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重，故手術(shù)難度較大，操作上應(yīng)注意:①首先全腹腹腔鏡探查，以了解脹氣腸管有無被穿刺鞘誤傷及膽囊病變情況，判斷手術(shù)難易程度，以便及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。②游離膽囊粘連，疏松者應(yīng)用沖洗器鈍性推開，粘連致密者應(yīng)貼近囊壁電凝撕開或在膽囊漿膜內(nèi)分離，以避免造成胃、十二指腸及結(jié)腸等損傷［4］。③膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者常規(guī)行膽囊穿刺減壓，有助于增加手術(shù)操作空間和便于鉗夾膽囊，減壓時(shí)勿使膽囊完全癟陷，否則可影響膽囊從膽囊床的分離［5］;多采用劍突下穿刺口，用穿刺針直接刺人膽囊體部，連接吸引器進(jìn)行抽吸膽汁減壓。④膽囊三角的解剖分離非常關(guān)鍵，作者認(rèn)為多數(shù)存在膽囊三角區(qū)炎癥重、解剖欠清，可使用電鉤靠近膽囊壺腹部打開膽囊頸前后漿膜，可鉤起薄層組織進(jìn)行精細(xì)解離，鉤背部可上下推開漿膜協(xié)助顯露膽囊管及壺腹部。鉤體還可擬直角鉗般穿過膽囊管及膽囊血管上提并上下擴(kuò)展;當(dāng)然對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連致密，亦可用分離鉗鈍性撕開膽囊三角前后層漿膜，分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈;對(duì)于局部創(chuàng)面滲血較多時(shí)，術(shù)野模糊不清時(shí)，利用沖洗吸引器分離既可沖洗吸去術(shù)野的滲血，又可進(jìn)行安全的推剝分離，這樣可以減少甚至避免由于熱傳導(dǎo)導(dǎo)致的膽管損傷。當(dāng)然鈍性分離時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免撕斷膽囊管、血管，撕裂膽總管等［6］。⑤膽囊床的分離，由于組織水腫，界限不清，滲血不止，用電凝鉤分離時(shí)往往比較困難，而采用沖洗吸引器邊沖洗邊推鈍性分離的做法除了可以保持局部創(chuàng)面視野清楚，還可以比較快速鈍性分離膽囊床，使膽囊被較快切除，此后再用電凝棒膽囊床給予止血。當(dāng)然對(duì)于壞疽穿孔膽囊往往完整切除膽囊較困難，可用電凝鉤或剪刀迅速切除大部分膽囊，殘余膽囊黏膜電凝燒灼徹底破壞，這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。⑥放置腹腔引流，急性膽囊炎術(shù)后發(fā)生炎性滲出、膽漏、出血的可能較大，切除膽囊后要反復(fù)沖洗創(chuàng)面，必要時(shí)創(chuàng)面輕輕用干凈紗布蘸拭，以確定無活動(dòng)性出血或膽漏，并直視下將引流管放置于肝下間隙，從鎖骨中線處切口引出引流管遠(yuǎn)端固定。放置引流可及時(shí)觀察病情變化，防治上述并發(fā)癥的發(fā)生。⑦膽囊裝標(biāo)本袋自臍上孔取出，避免污染腹腔、切口。⑧手術(shù)困難應(yīng)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹，對(duì)膽囊三角嚴(yán)重粘連致三管關(guān)系辨認(rèn)不清者應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹，可避免大出血，損傷膽管及鄰近臟器等并發(fā)癥，要認(rèn)識(shí)到果斷地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是LC的失敗，而是手術(shù)的延續(xù)。當(dāng)然對(duì)于已發(fā)生膽管或血管損傷、術(shù)者不能勝任當(dāng)前手術(shù)等情況時(shí)，也應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

總之，對(duì)絕大部分急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC是安全可行的，尤其適用于發(fā)病不超過72 h的患者。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)、耐心解剖分離，掌握LC操作要點(diǎn);及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)中適當(dāng)放置引流對(duì)于患者術(shù)后可以及時(shí)預(yù)防及治療膽漏、出血、膽囊窩積液等并發(fā)癥。

［1］ 林格，王冰，王欣.176例急性膽囊炎的腹腔鏡治療體會(huì).中國醫(yī)藥指南雜志，2008，13(6):132-133．

［2］ 張旭.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎159例.中國藥業(yè)，2008，17(13):66．

［3］ 劉曉輝，謝開斌，李桂良，等.68例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì).肝膽胰外科雜志，2008，20(4):295-296．

［4］袁穎，王家輝.102例急性膽囊炎的腹腔鏡治療體會(huì).海南醫(yī)學(xué)雜志，2008，19(1):74-75.

［5］ 楊廷燕，史佩東，王建球.182例急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)分析．(醫(yī)學(xué)版)．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(1):112-113．

［6］ 章濤，陳述政，朱錦德，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)技巧體會(huì).臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，24(2):14-15.